某医院未按规定填写病历案例分析

李珊珊

【摘 要】本文由一起医院未按规定填写病历案展开讨论，就未取得执业医师资格的医学毕业生独立从事临床诊疗活动的行为性质如何界定，如何选择适用相关的法律规定处罚进行了分析，为基层执法人员提供参考借鉴。

【关键词】医学毕业生;医嘱;签名;病历

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）22--01

1 案情介绍

2019年6月23日，某市卫生健康委员会卫生监督员在对某专科医院进行监督检查时发现，该机构已出院患者2019年6月23日，某市卫生健康委员会卫生监督员在对某专科医院进行监督检查时发现，该机构已出院患者吴某、陈某，长期及临时医嘱医师签名处分别只有医学毕业生姚某和周某签名，姚某和周某均无医师资格证书，住院患者周某已执行的长期、临时医嘱医师签名处只有医学毕业生宋某签名，宋某无医师资格证书。经询问，以上三名患者医嘱是在上级医师姚某某、刘某某指导下出具的，该院未按规定填写病历。

2 调查与处理

2019年6月25日，某市卫生监督所对该案进行了立案。现场提取患者吴某、陈某、周某的长期医嘱单和临时医嘱单复印件各一份，提取该医疗机构《医疗机构执业许可证》、《营业执照》复印件，三名医学毕业生《毕业证》复印件作为证据。对医疗机构法定代表人、上级医师姚某某、刘某以及三名医学毕业生均作了询问笔录。7月14日，监督所对该案进行了合议。合议结果为以上事实违反了《医疗纠纷预防和处理条例》[1]第十五条第一款的规定，“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”，依据《医疗纠纷预防和处理条例》[1]第四十七条第一款第四项的规定，给予该医疗机构罚款人民币贰万元的行政处罚。当事人要求陈述申辩，在陈述申辩书中，当事人提到执法人员查到的三份病历都是堆放在一起的，上级医师都在场，因为病历归档前要考核打分，病历医嘱有涂改部分，所以让医学毕业生重新抄写了一遍医嘱，只是上级医师没有来得及签字，申请免于经济处罚或酌情按最低处罚。针对当事人的陈述申辩监督所进行了二次合议，现场执法人员提出病历并非是堆放在一起，而是由执法人员亲自到医务科随机抽取的，三位毕业生开具的医嘱已经执行了，现场检查情况有执法记录仪的拍摄视频为证，当事人的陈述申辩理由不成立。合议组最终决定不减轻处罚维持第一次合议结果。当事人也履行了行政处罚，7月25日本案结案。

3 案例评析

本案是一起医院未按规定填写病历案，是某市卫生监督所第一次使用《医疗纠纷预防和处理条例》[1]进行处罚的案例，对今后办理同类案件具有一定的探索性。该案执法人员重点查明了几方面的问题，一是该案的法律适用，二是违法主体的认定，三是违法行为的认定。

3.1 违法行为的认定。执法人员在现场检查时发现三名患者病历的长期医嘱和临时医嘱上均只有医学毕业生的签名，而在三名患者中已有两名患者出院，也就是说医嘱已经被执行了，因此最终认定该医院未按规定填写病历。

3.2 违法主体的认定。违法主体的争论焦点在于对机构罚还是对机构和个人双罚。一部分人认为在对医疗机构进行处罚的同时，对医学毕业生也应按照《执业医师法》[2]第三十九条“非医师行医”进行处罚，另一部分人认为按照“国家卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复”[3]中的规定的两种情形进行处理，即医疗机构违反规定，安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事诊疗工作，和未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定，擅自从事诊疗工作。[4]就本案来讲，经对医疗机构负责人、医学毕业生和其上级医师的询问，均反映出是医院安排两名上级老师为三名医学毕业生带教，不是医学毕业生“擅自”为之，故对于违法主体的认定来讲，应该只罚医疗机构。

3.3 法律适用。在合议过程中，对于该案的法律适用同样存在争议。一种观点认为应该按《医疗机构管理条例》[5]第四十八條对医疗机构进行处罚，对应到《医疗机构管理条例实施细则》[6]第八十一条第一款中，“任用两名以上非卫生技术人员，处三千元至上五千元罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》”，医疗机构的这种违法行为是可以被吊证的;另一种观点认为，经询问三名医学生的医嘱都是在上级医师指导下出具的，不是真正意义上的非医师行医，吊证的处罚过于严重，医嘱上只有医学毕业生的签名说明医疗机构医疗质量管理不规范，特别是对于病历的管理存在很大漏洞，应按照2018年10月起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》[1]进行处罚，此款条例中第四十七条第四项，对于 “未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款”，建议给予警告，罚款人民币2万元整。合议人员提出，建议以教育和处罚相结合，责令医疗机构加强内部质量控制管理，最后按少数服从多数的合议原则，采纳后一种观点。

4 思考与建议

《医疗纠纷预防和处理条例》[1]相配套的自由裁量基准尚未制定，对于处罚来讲操作上存在一定的不稳定性。建议省级卫生行政部门尽快起草与新颁布法规相适应的自由裁量基准，以指导基层更规范的执法。执法记录仪拍摄的视频记录了现场执法的整个过程，当执法人员与当事人各执一词的时候，如果没有视频的有力证明，三份病历的获取途径将无法说明，这进一步说明了在执法过程中佩戴执法记录仪的重要性。在扫黑除恶专项斗争开展之际，应进一步加强对民营医疗机构的综合监管，切实提高党纪国法的威慑力，确保医疗质量稳步提升。对于民营医疗机构内部质量控制管理方面应着重培训，避免出现一些原本可以预防的违法行为。在类似案件的处理中，除对违法行为采取法律经济制裁外，还应对医疗机构进行医疗机构不良执业行为记分，利用卫生健康行业诚信“红黑名单”制度对医疗机构的失信行为进行制约等综合监管措施，确保医疗机构能自觉把管理制度和法律法规要求落到实处，不断提高医疗卫生服务能力水平。

参考文献

中华人民共和国国务院.医疗纠纷预防和处理条例[Z].中华人民共和国国务委员令第 701 号， 2018.

中华人民共和国主席令第5号.《中华人民共和国执业医师法》[S].1999.5.1

卫政法发〔2005〕357号.卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复[Z].2005.9.5

张启明.试用期医学毕业生违法行为辨析[J]中国卫生监督杂志，2018.25（1）.

国务院令第149号.《医疗机构管理条例》[S].1994.2.26

中华人民共和国卫生部令第35号.《医疗机构管理条例实施细则》[S].1994.9.1