乳腺导管原位癌超声声像图特征与临床病理特征的相关性研究

随着钼靶体检的广泛应用，乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）成为检出率增长最快的一类乳腺癌亚型，约占新发乳腺癌的20%[1，2]。尽管不能准确预测DCIS是否会进展为侵袭性疾病，但是根据DCIS的病理组织学特征可为预后提供重要信息。研究认为高级别、中心粉刺坏死与DCIS高复发率相关[3，4]；雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体-2（HER2）和Ki-67指数是最常用的乳腺癌生物学标志物[5，6]。本研究旨在探讨DCIS超声声像图特征与临床病理特征的相关性，为术前无创预测预后提供有价值的线索。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集南京医科大学附属无锡人民医院2016年1月～2018年11月手术病理证实、有完整超声和临床病理资料的DCIS患者71例，均为女性，年龄 28～74岁，平均（47.8±10.4）岁。

1.2 仪器与方法使用飞利浦iU-22、iU-Elite和GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，线阵探头，频率10～12MHz。使用美国放射学院乳腺影像报告和资料系统（Breast Imaging Reporting and Date System，BI-RADS）中超声词典诊断标准对声像图特征进行分析，根据病灶有无肿块形态、微钙化及导管改变记录声像图特征。

1.3 病理学检查病理标本由具有十多年经验的病理学医师分析。根据Van Nuys预后指数（Van Nuys prognostic index，VNPI）分类[7]：病理分级分为低、中、高级别；是否存在中心粉刺样坏死。免疫组化检测ER、PR、HER2和Ki-67指数。ER和PR阳性定义为至少1%阳性肿瘤细胞核的核染色。HER2阳性表达位于肿瘤细胞细胞膜，其中“0”和“1+”判定为阴性，“3+”判定为阳性，“2+”判定为弱阳性，需要加做FISH检测确定。Ki-67阳性表达位于细胞核，呈棕黄色颗粒，阳性细胞数≤13%为阴性，＞13%为阳性。

1.4 统计学方法应用Stata 12.0软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，Fisher检验，对DCIS超声特征和病理学结果进行相关性分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 DCIS的超声声像图特征71例病灶中，超声检查发现肿块性病灶38例（53.52%），为肿块组，大小 0.8～2.2cm，平均（1.5±0.5）cm，见图1。非肿块性病灶 29例（40.85%），大小 1.5～5.4cm，平均（2.2±0.9）cm，另有4例（5.63%）病灶钼靶可见簇状微钙化，但超声未见异常，此两类肿块归为非肿块组。肿块表现为不规则形23例（32.39%）、椭圆形10例（14.08%）、圆形5例（7.04%）；病灶平行生长12例（16.90%）、不平行生长26例（36.62%）；病灶边缘光整9例（12.68%）、不光整29例（40.85%）；病灶低回声31例（43.66%）、囊实性复合回声7例（9.86%）。71例DCIS中28例（39.44%）病灶有微钙化，其中肿块组12例（16.90%），非肿块组16例（22.54%），两组差异无统计学意义（P=0.183），见图2。21例（29.58%）病灶超声显示有乳腺导管改变，其中肿块组4例（5.63%），非肿块组17例（23.94%），两组差异有统计学意义（P=0.005），见图3。

图1 低回声肿块性DCIS超声声像图

图2 DCIS内见簇状钙化灶的超声声像图

图3 非肿块性病灶DCIS内见导管改变的超声声像图

2.2 DCIS的超声声像图特征与临床病理特征的关系71例病灶中低级别23例，中级别20例，高级别28例；病灶内有中心粉刺样坏死25例，无中心粉刺样坏死46例。DCIS的超声声像图特征与病理分级的相关性见表1，结果显示非肿块性病变与高级别（P=0.014）和中心粉刺样坏死（P=0.016）显著相关；超声发现微钙化灶与高级别和中心粉刺样坏死显著相关（P<0.001）。71例病灶ER、PR、HER2、Ki-67阳性表达分别占69.01%、60.56%、53.52%、67.61%，其与超声特征的相关性见表2，结果显示微钙化与HER2（+）、Ki-67＞13%显著相关。

表1 DCIS的超声声像图特征与病理分级的相关性

表2 DCIS的超声声像图特征与病理生物标记物的相关性

3 讨论

DCIS超声声像图特征复杂多变，Park等[8]分析76例单纯性DCIS，其中48例无临床症状，25例有临床症状，发现75%的病变在超声上可见，形态学分析发现，50%的非高等级DCIS患者表现为病灶形状不规则，边界模糊，有微小叶及低回声肿块。本研究中94.37%（67/71）的DCIS病变在超声上可见，40.85%为非肿块性病灶，另有5.63%病灶钼靶可见簇状微钙化，超声未见异常。此结果优于既往研究[8，9]，可能与本研究部分病例根据钼靶定位后在超声上寻找病灶。虽然DCIS最常见的超声表现是肿块性病变，但超声所见的微钙化和导管改变在非肿块性病变中比在肿块性病变中更常见。超声导管异常或扩张在DCIS中并不常见，在本研究中，29.58%的患者有导管改变，高于既往报道[8]，导管扩张可能是由于肿瘤细胞的坏死、导管内腔的坏死或围绕导管的反应性淋巴结形成。本研究中，超声检查显示微钙化与病理高级别DCIS和中心粉刺样坏死有显著相关性，与既往研究相符[3，4]，在以往DCIS的影像学和病理学表现的研究中，乳腺钼靶和超声检查中的微钙化被认为与较差的病理预后因素有关，在DCIS的超声检查结果中，微钙化在高级别DCIS中比在低级别中更常见[8]、在中心粉刺样坏死的病例中也比在没有中心粉刺样坏死的病例中更常见[8]。

本研究还对DCIS患者的ER、PR、HER2、Ki-67等生物学标记物进行了分析，将DCIS的超声检查结果与可预测病变预后的免疫组化检查结果进行了比较，发现微钙化与HER2阳性和Ki-67指数升高相关。这些结果提示，DCIS的超声声像图可为根据病理表现和一些生物学标志物预测其预后提供有意义的信息。既往研究[10，11]已经报道DCIS局部复发与ER阴性、PR阴性、HER2阳性和Ki-67指数升高有关，提示HER2和Ki-67指数可能是预测DCIS局部切除手术后复发的重要预后因素。Yao等[12]也曾报道微侵袭性DCIS中HER2阳性和Ki-67指数高与超声所见的微钙化相关。

本研究的局限性：①术前活检而无超声检查结果的患者被排除，可能存在选择偏倚；②对DCIS的超声表现进行回顾性分析，但选择的超声特征较少；③超声不是评价微钙化的金标准，本研究中微钙化的检出率可能已经低于使用乳腺钼靶检出率，超声检查与乳腺钼靶检查中的微钙化的相关性有待进一步研究。

总之，DCIS最常见的超声表现为形态不规则的肿块性病灶；而微钙化和导管改变在非肿块性病变更多见，这些超声特征与病理不良预后因素相关。在对于超声表现为非肿块性、微钙化、导管改变的DCIS病灶需要积极、谨慎处理。