新疆地区医院医保管理从业人员配置现状

宋岩

   

[摘要] 国家的医保政策能否落实执行、广大参保人员的医保待遇能否享受、广大医护人员的利益能否得到维护，医院的医疗技术和卫生经济能否得到发展，都与医院医保管理人员的工作能力、业务素质、管理水平息息相关。但目前医院医保管理人员的专业结构繁多，包括了医疗、护理、药学、医技、财务等，几乎涵盖了医院的很多专业，医疗保险专业管理人员较少，该文研究了新疆地区医院医保管理从业人员配置现状。就如何进一步加强医院医保管理工作提出了完善医院医保管理，明确医保管理人员的角色定位，职业化发展、专业技术职称等建议。

[关键词] 医院医保管理;人员配置;角色定位;职业发展;研究

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）08（c）-0068-03

随着社会进步与经济发展，国家在不断壮大与发展，在这样的情况下，我国医保的覆盖率得以拓宽，但是其依然面临某方面的问题，针对这样的现象，应加强我国医院医保的管理工作，并且做好相关从业人员的配置工作，尤其是在我国新疆地区，在配置医院医保管理从业人员的时候依然存有一定程度上的问题，只有有效解决这样的现状问题，才可以保证我国新疆地区医院医保管理工作的正常展开，并且实现从业人员的科学合理配置。该文研究了新疆地区医院医保管理从业人员配置现状。

1  医院医保管理办公室的产生

医院医保管理，是指医保定点医院建立的与医保管理相适应内部的管理制度、管理措施的内部机构。

新中国成立以来，计划经济一直是我国的主要经济结构形式，那时候城市的医疗保障形式是公费报销医疗制度，农村实行的是农村合作医疗互助形式。在上世纪八十年代，随着改革开放的不断深入，我国的经济体制发生了重大的变化。社会经济体制改革的发展，推动了与新经济结构发展相适应的医保保障制度的发展。

1994年，在江苏省镇江市、江西省九江市率先开展了医疗改革试点，俗称两江试点。通过调研、分析、总结，国务院于1998年12月，发布《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，推行以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工医疗保险模式，到2000年向全国推开。从此，开启了我国医疗保险的新模式。

1999年，原劳动和社会保障部发布《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号），要求定点医疗机构要“严格执行基本医老保险有关政策规定建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备”。暂行办法还对医院医保管理的日常工作内容提出了要求，既定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，并按要求及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等相关信息。

由此，医院医疗保险办公室应运而生，可以说，医院医保管理办公室是新型基本医疗保险制度改革的必然产物，并随着基本医疗保险制度的改革发展而不断发展壮大。

2  医院医保办的管理职能和角色定位

社会保险制度的建立，对医院的管理提出了新的要求，医保政策的执行、医保费用的支付、参保患者的政策服务，都需要由医院医保管理人员完成。因此，医保管理岗位，肩负着社保、医院、患者三方沟通的重大责任，是联系社保、医院、患者三方不可缺少的沟通桥梁。

医疗保险工作任重道远，其政策性强、专业性强，与广大群众的利益息息相关，而医院就是为医保患者服务的终端，医保政策落实的载体，所以医院、患者（参保人员）、医保经办机构三方在利益的获得上既相互依赖、又相互矛盾。而医保管理办公室在其中则扮演平衡、调节三方关系的角色，既要认真落实，执行医保政策，又要保障医院的利益，规范好醫院的医疗行为，同时要切实维护好参保患者的基本权益[1]。

对外，我们代表着定点医疗机构，首先，我们医保从业人员要及时掌握各级社保局发布的医保政策，领会文件精神，同时，配合医保经办机构完成各项任务。对内，我们要将各类医保政策上传下达，给每一位医护人员做好各类医保政策的培训、讲解，制定院内各项医保管理制度，做好各类医保政策在医院的贯彻落实。协调医院与医保经办机构之间，医院与参保患者之间，医院各部门之间的所有问题。

随着我国医疗卫生事业的快速发展，更随着医保经办机构对定点医疗机构管理的精细化、智能化，从业人员的分工更加精细化，除了传统的医、护、药、技等人员外，很多医院更需要一批医保等新型专业人员。这些医保专业人员队伍的素质要求也很高，不仅需要较为丰富的临床实践经验，还要熟悉医院的内部管理，掌握一定的人力资源和医疗保险管理能力，医保管理工作所涉及的范围和部门也越来越多。但在现实工作中，医保办的工作人员经常面临左右为难的境地。因为，在医保管理工作中，涉及到了医疗、护理、药学、物价、结算、设备、材料等各个部门。但在医院内部，所涉及的这些部门又隶属不同的职能科室。

因此，在医院内部，医保办管理工作和众多的职能科室有着交叉，但医务部和护理部级别高于医保办，医保办和财务部、药学部、设备科之间属于同级。每当发生各种医保违规、拒付问题需要沟通，协调、解决时，经常会很难开展工作，甚至会发生误会或者是矛盾[2]。

3  医院医保办工组人员的专业配置

当医院医保管理办公室刚成立，在医保管理岗位刚刚出现的时候，医院的领导和众多的管理人员并没有认识到医保管理这个岗位的重要性，医院作为事业单位，也没有医保管理的编制，各地管编制的编委也没有给各医院医保管理人员相应的编制和职称待遇。所以，绝大多数的定点医疗机构的医保管理人员都是兼职。而且，由于当时要求及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等相关信息，要从医保经办机构取得医保基金对医院的支付。因此，第一批从事医保管理岗位的管理人员大多是财务人员。

近几年，随着医疗保险事业的蓬勃发展，特别是在城乡居民和新农合参保以后，参保患者已经成为了医院的主要来源。而且，社保经办机构对医院的管理从最初的社保基金费用申报，定期检查等粗放式管理，到现在的协议管理、均费、总额双控，再到智能审核等精细化管理，可以说管理手段层出不穷。精细化管理的结果，使政策漏洞、审核盲点等缺点都得到了很好的纠正。因此，社保经办机构的精细化、智能化管理，也推动着医院医保管理的标准化，精细化管理，更推动着医院医保管理人员的专业化发展，定点医疗机构的医保管理人员也由最初的财务人员发展到现在的医疗、护理、统计、药学、卫生事业管理等各个不同专业领域的人员。

4  新疆地区医院医保管理岗位从业人员情况

数据调查显示：对乌鲁木齐地区27家医院和新疆14个地州的31家医院的医保从业人员情况进行了调查。从职称情况看，乌鲁木齐地区三级医院20家，二级医院6家，一级医院1家，共计有医保从业人员135人。职称比例从高到低依次为中级职称和初级职称33.33%;无职称14.81%，副高职称11.11%，高级职称7.40%。新疆14个地州的31家医院的医保从业人员情况进行了调查。地州18家三级医院，二级医院13家，共计有医保从业人员154人，职称比例从高到低依次为：无职称35.71%，初级职称28.57%，中级职称26.62%，副高职称8.44%，高级职称6.49%。

从专业结构看，乌鲁木齐地区的医院为：财务25.19%，护理22.96%，医疗20.00%，卫生事业管理11.85%，其余专业都在10%以下，依次为其他、药学、医疗保险、计算机专业。地州的医院为：财务40.90%，护理20.78%，其余专业都在10%以下，依次为其他、医疗、药学、卫生事业管理、计算机专业、医疗保险。

从以上数据分析，医保办工作人員的职称普遍较低，中级和初级职称的人数较多，高级职称的人数较少。从专业上看，从业人员最多的是财务和护理，这和最初各定点医院根据医保办成立的要求，及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗费用，要从医保经办机构取得医保基金对医院的支付不无关系。因此，第一批从事医保管理岗位的管理人员大多是财务人员。还有一些医院认为医保办工作轻松，将一些年龄较大的护理人员调整到医保办，导致护理人员占比较高。以上分析表明，财物和护理人员在医保办工作人员中占比较高，医保专业人才资源短缺，说明医保办的人员配置还是不合规范、不专业[3]。

5  如何进一步加强医院医保管理工作

随着医疗保险事业的发展，医院医保管理工作的重要性也越来越高，这就要求医院医保管理行业必须要有一些高水平、高素质的管理人员。

5.1  明确树立医保办的管理地位

医院医保管理与医院的其他职能部门相比，是一项新的管理工作，虽然已有十几年的实践经历，但仍然是一个充满挑战的工作，医保管理涉及多方向、多环节，与医院多个职能部门的工作有着千丝万缕的关系。虽然医保办在医院与社保经办机构之间承担着纽带、桥梁作用，但在医院的经济发展中也起着很重要的作用，因为医院来自医保支付的收入已经占了医院费用总额的60%～70%。这就要求医院首先要确立和加强医保办的地位和作用，不应将它设立为医务部或者财务部的下属科室，应该独立设置单独的管理科室，尤其在成立国家医保局后，还应该按照医保局的职责和职能，将物价、医务部里负责临床路径和病种付费的相关人员整合到医保办，以便适应和配合新成立的各级医保局的工作，使医院能更好的发展[4]。

5.2  加快医保管理人员的专业化及素质培养

医保管理最初作为一个新的管理岗位出现时，大家都是摸着石头过河，都没有管理经验，从事这项工作的很多人，都是从别的岗位转岗来的，缺乏对医保管理人员的准入机制，所以最初从事医保管理的工作人员素质参差不齐，还有很多人是来医保办混日子的。随着医保事业的发展，各医院也慢慢加强了医保管理岗位人员的专业化，医院医保管理的发展也已经越来越成熟。但是目前，从各大专业院校毕业的医疗保险管理专业的毕业生仍然还是很少，主要是我国的高等院校中设置医保专业的学校较少。现在的管理人员中，专业型管理人员还是较少，大多数是从事医保管理多年的专家型，凭着多年的经验在管理。因此，所有从事医保管理岗位的从业人员，今后要不断学习，接受提高自身素质和业务能力，接受新知识，加强可塑性，适应新发展，迎接新挑战。

5.3  尽快明确医保管理人员的职称

从医保事业成立到现在，已经发展了将近20年了。目前，全国医保定点医院机构已达17万家，大多数医院都设立了医保管理部门，有30万医院医保从业人员。但人力资源保障部门并没有给这个庞大的人群设立独立的医疗保险专业的职称，现在的大多数管理人员职称申报的有财务类的、经济类的、药学类的、卫生事业管理类等[5]。如果还用评价医生的、经济师的。政工师的办法来评价医保管理人才，既矮化了医保行业，剥夺了医保人员的职业认同，也损害了其他专业职称制度的公平。因此，在医保行业体系完备的基础上，可以探索建立针对性的医保专业职称制度。

因此，医院医保管理人员的职业建设是一个需要研究的课题。尽快完善医保管理人员的职称问题，对调动医保管理人员工作的积极性，对医保管理事业的可持续发展，有着促进作用。因为医保管理是一项直接关系着国家医保政策落实，关乎着参保人员的利益，关乎着老百姓民生的大事。

[参考文献]

[1]  唐艺荣.新《医院会计制度》实施后现行医保结算方式对医院会计核算的影响[J].中国卫生经济，2014（4）：89-91.

[2]  王昌明，彭玲，范乐勇.定额结算下医院与医保经办机构间良性互动关系的构建及成效分析[J].中国医院，2013（9）：43-45.

[3]  杜永强，杜娟，李颖.医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2015（9）：9.

[4]  胡成雅，马伊芳.浅谈医保总额预付制对医院管理的影响[J].中国卫生资源，2014，17（5）：373-374.

[5]  洪梅，杨柳，孟月莉，等.我国总额预付实施现状及存在问题探讨[J].中华医院管理杂志，2016，32（5）：391-393.

（收稿日期：2019-05-24）