运用PDCA循环管理法降低医保限制药品违规

文/泰州市第二人民医院 刘玉斌 秦晓斌 王玉兰 刘莹 殷迪

随着我国基本医疗保险制度的建设和完善，医疗保险医疗费用占医院收入的比重逐渐增大，且随着医疗费用总额控制的推进，医院的医疗费用管理水平越来越直接影响到医院的效益与发展，医院医疗费用管理已成为当前医院管理的重要内容。《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》对部分药品规定了限定支付范围，符合规定情况下参保人员发生的药品费用方可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付；新版医保目录改动很大，对很多药品的适用范围进行了限制。主要包括对部分中药注射剂使用的医院级别进行限制，对部分药品的适用人群、适用症状进行了严格限制。被限制药品中涉及到很多临床常用药品，如双黄连注射液、奥美拉唑注射液、复方阿胶浆、头孢硫脒、阿莫西林颗粒等药品。我院为了减少医院医疗费用的损失，顺应医保审核要求，由院医保办牵头下组建PDCA优化小组，利用PDCA循环模式在医院内部开展减少医保限制药品的违规率，并取得很好成效。

一、问题陈述

2016年1月1日医疗保险监控系统正式启用，2016年1-12月份我院违规数据共计6777条，其中医保限制药品的违规应用占半数以上，经过医保质控会通报、违规现象依旧普遍存在。

二、设定目标，分析原因

选定全院医保限制用药违规得到明显改善、医保限制用药政策人人知晓为实施主题。PDCA优化小组通过头脑风暴法，与相关科室沟通交流，从人员、系统、管理、流程、政策方面去寻找发生医保限制用药违规的原因。

三、改进与实施

针对找出发生医保限制药品违规使用的原因进行改进与实施。

（一）进行政策培训和周政策发布。通过科室医保质控员及时将最新医保动态、新增医保限制药品传达到每一位医护人员；对全院科主任和医保质控员进行培训，并现场答疑解惑；请泰州人社局专家针对收集的有关医保限制用药问题进行答疑；2017年医保限制药品增加较多，且与原先临床使用习惯不符，如：奥美拉唑注射剂、兰索拉唑注射剂、泮托拉唑注射剂均限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者；依达拉奉注射剂限急性脑梗死患者在发作24小时内开始使用并持续不过14天；氨溴索注射剂限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者。

（二）提高自身医疗服务意识，违规与绩效考核挂钩。第一时间将违规明细及违规原因下发至相关科室及个人，现场解答医师疑问，及时纠正其错误观念，督促科室及时整改，协助科室及医师避免一些不必要的减扣；如生长抑素原先限制为胰腺炎等，临床应用较多，且写入了教科书，但新的限制为限胰腺手术、食道或胃静脉出血。很多医师表示无法理解，只能在人社局多次扣款的情况下慢慢说服临床医生。

（三）科主任为第一责任人，实施责任制。医保限制用药违规查实依照《进一步明确医疗保险服务及管理工作相关规定》给予处罚；2018年根据此办法对多个科室进行了相应的扣罚，也有效减少了违规。

（四）制定医保限制用药违规信息系统及时提示。信息技术可通过事前、事中、事后交互方式提供科学的干预、监督和分析，实现限制性用药的精细化管理。事前干预，在政策实施前完成HIS系统接口改造工作，将更新的药品目录、限制条件、药品价格等信息进行导入系统。确保信息在不同系统间顺利传输，医保药品中有限定适应症（条件）的，通过信息中心协助将所有限制用药目录中的药品设置开医嘱弹框提醒，以提示医生符合医保报销政策规则的情况才勾选；密切跟踪医保限制用药的新增情况和变更事宜，及时在信息系统进行更新设置。事中监督，系统功能支持医生开具处方时能根据实际情况进行预判，在违反政策时及时警示和拦截处方上传，减少不合理用药的情况。事后控制，系统对不合规用药信息进行记录、统计和收集，为临床和医保办提供整改和决策数据。

（五）医保办加强监督。对数据进行分析，及时进行数据共享。

（六）了解病人需求，给予耐心指导。同时提高自身医疗服务水平。

四、结果

在院领导、科主任的关心下以及医保办与临床科室的共同努力下，我院医保限制用药违规使用情况明显好转。PDCA优化小组依据标准固化的措施，持续监控，减少医疗费用信息监管系统违规数量，达到了预期目标。2016年起年到2018年4月每月随机抽取出院医保患者100份病历，违规使用医保限制用药的情况在逐渐减少。

五、结论

PDCA循环管理法在减少医保限制药品违规应用的环节起着重要的作用，促进我院医疗资源的合理利用，规范医疗行为，有效减少医疗费用信息监管系统中医院医疗费用违规率，提高医院医保费用偿付率，有效减少我院医保结算差额。在下个持续改进中，将重点完成医院医保实时监控系统，进一步完善、监督各项措施的具体落实，作为下一个PDCA的改进内容。