慢性肾病患者的饮食原则

付冰冰

持续存在的血尿、蛋白尿;持续血肌酐水平升高，血肌酐水平缓慢上升;肾脏B超提示肾脏结构差，肾体积变小……这些，都提示是慢性肾脏病。

慢性肾脏病的处理，用一个词概括就是“慢病慢治”。

慢性肾脏病需规范化一体化治疗

什么情况下肾脏病可以恢复呢？北京大学第一医院肾病内科副主任医师杨志凯表示，急性肾脏病，尤其是有明确诱因的急性肾脏病，通过去除诱因，有好转的可能。实际上，部分急性肾脏病也会转化成慢性肾脏病，所以建立规范的慢性肾脏病一体化治疗很重要。

杨志凯医师表示，目前很多的慢性腎脏病患者门诊检查及治疗没有方向，不知道如何处理，可以参考以下三点，以少走弯路。

首先，需要明确目标。一体化治疗的目标是尽可能维持病情稳定，减慢病情发展速度，延缓透析的时间。

其次，定期复查，不同阶段进行不同处理。一般复查的频率可以为每月复查一次，若各项指标稳定，则患者可以在医生指导下逐渐延长复查时间。

 图 / 杨志凯，北京大学第一医院肾病内科副主任医师，讲师。北京医学奖励基金会腹膜透析专业委员会副秘书长，中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会腹膜透析学组副总干事，中国研究型医院学会血液净化专业委员会CKD-MBD学组委员。

处于病情不同阶段患者需要共同注意的是饮食管理，多数病人应低盐饮食（每日盐摄入量5克以内）;慢性肾脏病3—5期（根据估算肾小球滤过率进行分期）的病人，蛋白、热量的摄入结构还需做调整。此外，不同阶段的肾脏病患者需要避免肾损伤用药，需根据肾功能减少药量。

在慢性肾脏病早期（1期，2期），主要是控制血压血糖。在慢性肾脏病后期（3—5期），除了血压血糖的控制以外，还应该注意钙磷代谢、代谢性酸中毒、高血钾、贫血、容量方面的处理。也就是需要监测血红蛋白、造血原料的水平，钙磷、甲状旁腺激素的水平，血钾的水平，碳酸氢根（或二氧化碳结合力）的水平，并根据化验结果相应地调整用药。

在慢性肾脏病的4—5期，需开始了解透析相关的知识，并结合自己的性格特点、病情和当地的医疗条件，选择合适的透析方式，进行透析通路的准备。

到了需要透析的时候，由于已经做好前面的系列管理，一般状态往往比较好，而且心理也比较平静，对未来的生活已经有所准备。

第三，慢性肾脏病是心脑血管疾病的高危人群。该类患者需要警惕心脑血管疾病的风险，在医生指导下，做好相应的预防。比如，糖尿病、高血压的患者控制好血糖、血压本身就是非常重要的预防心脑血管疾病的措施。

宜遵循九大饮食原则

不管是疾病状态还是健康状态，人们都需要进行合理饮食。实际上，不合理的饮食可能导致我们发生疾病或导致疾病状态的加重，反之，合理的饮食则有助于我们避免疾病的发生或延缓疾病的进展。

对此，杨志凯医师表示，不能光靠药物忽视饮食，也不能光靠饮食忽视用药，应在医师指导下，在合理饮食的基础上，根据病情调整用药，并观察疗效，以调整进一步治疗方案。

疾病状态下的饮食原则，大体有：

1.高血压、肾脏病患者应注意限盐，建议每日盐的摄入量为5克左右。需要注意酱油等调料也含盐。此外，还需要注意的是，市场上销售的挂面，之所以口感筋道、有嚼劲，是因为本身有很多盐，所以也应注意食物的成分表，避免食用含盐（钠）高的食物。

2.糖尿病、肥胖患者需注意限制碳水化合物摄入，注意合理的热量配比，少食多餐并适当运动。

3.高尿酸、痛风患者需要注意低嘌呤饮食（包括动物内脏、坚果、海鲜、菌类等），同时应该避免含糖饮料及咖啡的摄入。

4.高磷血症患者需要注意避免含食物添加剂的食物摄入（很多零食、加工食品都含食物添加剂），并且选择磷蛋白比值低的食物（即蛋白高而含磷低，比如鸡蛋清）。

5.高钾血症患者应减少甚至避免富钾食物的摄入（比如颜色深的蔬果）。

6.低钾血症的患者应注意增加富钾食物的摄入。

7.高脂血症的患者需注意低脂饮食，避免油炸类食物摄入，同时也需注意运动。

8.水肿、心衰、肾功能不全的患者需注意水分的摄入量，应关注自身出入量（入量：经口或经静脉补充到人体的水分，包括三餐食物中的水，比如米饭、粥、菜、汤、牛奶、豆浆里含的水，而不光是单纯喝的水;出量：尿液、大便尤其是腹泻时其中的水，汗液）及体重变化，决定摄入水的量。

9.甲状腺疾病患者，根据病因及病变程度，需注意限碘或禁碘，可用低碘盐或无碘盐。

倡导优质低蛋白饮食需注意五点

除了上述大的原则以外，慢性肾脏病患者往往会收到来自医生对其蛋白质摄入的建议：优质低蛋白饮食。

那么，什么人需要优质低蛋白饮食呢？什么是低蛋白饮食？

杨志凯医师表示，对于慢性肾脏病分期为3—5期（非透析）的患者，建议优质低蛋白饮食。

什么是优质蛋白？

杨志凯医师表示，优质蛋白是指必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，容易被人体所消化吸收的蛋白质。相对于植物蛋白，大多数的动物蛋白为优质蛋白（尤其是白肉，即鱼肉、鸡肉等;红肉次之，如猪肉、牛肉、羊肉等）。然而，并非所有的植物蛋白都为非优质蛋白，比如黑豆、青豆、黄豆，其蛋白成分也是优质蛋白。

杨志凯医师指出，低蛋白饮食是由肾脏科医生和营养师处方并监控下实施的，通过限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸、氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法。

“这里强调的是要‘监控，也就是说要根据所实施的营养方案的效果来决定下一步的调整。我们往往可以看到部分患者严格做到蛋白摄入低，而热量不足，导致营养不良，出现感染等不良结局的。合理的低蛋白饮食方案，并不会导致营养不良的发生。”

——低蛋白饮食的蛋白摄入量要根据患者肾功能的状态进行调整，不同状态对应不同的每日蛋白摄入量。通常为蛋白摄入量0.6—0.8g/（kg·d）

——低蛋白饮食的方式可以通过单纯的食物摄入或食物联合不含氮的必氨基酸类似物（如α酮酸）。

而如果食物联合必需氨基酸类似物（如α酮酸），则需要注意，食物蛋白摄入量应减少，每日蛋白摄入量标准0.3—0.4g/（kg·d）。否则，必需氨基酸类似物（如α酮酸）反而会加重肾脏负担。所以，是否加用必需氨基酸类似物（如α酮酸），取决于饮食中蛋白摄入量是不是真的特别低，如果不是，联合必需氨基酸类似物（如α酮酸）确实增加了花费但又不能起到相应的保护作用。

——典型的低蛋白饮食处方包括低蛋白米、面、麦淀粉、低脂奶、蛋、少量瘦肉和豆类、蔬菜、水果;营养师应根据患者的饮食喜好做相应的食谱建议。

——实施低蛋白饮食时需注意，低蛋白饮食延缓透析但不能替代透析，即便低蛋白饮食实施良好，在某些指标下，也可能出现营养不良表现，伴或不伴尿毒症症状及各种水电解质酸碱失衡表现，这时就应进入肾脏替代治疗。机体合并感染、创伤、出血、手术、心脑血管急性合并症等时，蛋白质分解代谢增强，应适时增加蛋白质能量摄入量，度过这一时期后可继续实施低蛋白饮食。

——此外，需要指出的是：患者进入透析治疗以后，蛋白摄入量应随之提高，因为这时候透析可能会伴随营养素的部分丢失，以及透析增加了代谢产物的清除。

杨志凯医师表示，由于慢性肾脏病患者往往存在多种基础病或合并症，所以饮食上需要综合分析，给予综合的饮食原则，建议于营养科就诊，咨询营养师。