宫腔镜在高危计划生育手术中应用的单中心研究

刘松君 丁虹 李武 施淼 刘艳勃 吕雯

随着内镜技术的迅速发展和手术器械的不断改进，宫腔镜技术在诊断和治疗妇科疾病中的应用也迅速发展。宫腔镜具有创伤小、出血少、疗效确切等优点，在现代妇产科及计划生育诊疗中占有十分重要的地位[1]。宫腔镜技术在高危计划生育手术中的应用越来越多，但截止目前尚缺乏大样本的研究与评估，现将我科近5年宫腔镜技术在高危计划生育手术中的应用报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2018年10月同德医院收治的具备高危计划生育宫腔镜手术指征（如内生型子宫瘢痕妊娠、≥2次稽留流产、宫角妊娠、人工流产或清宫术后妊娠物残留、妊娠合并纵隔子宫或双子宫、宫内节育器嵌顿或残留等）患者558例，其中所有妊娠病例均停经8周内，诊断标准参照第三版《中华妇产科学》[2]。所有患者术前充分交代手术相关风险，尊重患者个人意愿并签署手术知情同意书。本组患者的病种分布及一般临床资料见表1。

表1 558例宫腔镜下高危计划生育手术患者病种分布及一般临床资料

1.2 方法

1.2.1 设备 日本Olympus公司双极宫腔电切镜（型号：UES-40）、法国HEOS公司宫腔镜冷切系统（型号：SOPRO 672）及配套设备和器械，膨宫液为0.9%氯化钠溶液，膨宫压力控制在80～100mmHg。

1.2.2 术前准备及材料 所有患者完善血尿常规、凝血四项、肝肾功能、白带常规、妇科常规、心电图和胸部X线等术前检查。宫腔镜组患者术前予间苯三酚针（南京恒生制药有限公司，40mg/支，国药准字H20046766）80mg静脉推注或卡孕栓（东北制药，0.5mg/粒，国药准字H10800007）1mg阴道塞入软化宫颈处理。其中剖宫产子宫瘢痕妊娠患者术前常规备血并予间苯三酚针80mg静脉推注软化宫颈。

1.2.3 手术方法 患者取膀胱截石位，静脉全身麻醉，常规消毒铺巾，放置窥阴器，依次扩张宫颈后，置入宫腔镜检查，明确宫腔内情况后，以取物钳钳夹取出妊娠组织、残留组织或嵌顿节育环等；如为妊娠流产病例，同时予低负压（≤200mmHg）吸引宫腔1～2次后再次行宫腔镜检查，确定无残留物后结束手术。

1.2.4 观察指标 宫腔镜手术时间、术中出血量、手术并发症及术中发现宫腔异常合并症（宫腔粘连、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫瘢痕憩室等）；记录患者住院时间；通过随访记录表（同德医院为全国流产后关爱区域示范医院，所有流产病例均严密随访）记录患者术后阴道出血天数、术后月经恢复时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件；计量资料表示；计数资料以频数和构成比表示。

2 结果

2.1 各病种患者宫腔镜手术及术后随访情况 见表2。

表2 各病种患者宫腔镜手术及术后随访情况

由表2可见，各病种患者宫腔镜手术时间短，术中出血少，均值分别为（10.3±5.3）min 及（8.0±7.1）ml；术后阴道出血时间短，平均为（6.7±2.7）d；住院时间短，平均为（1.4±0.5）d；术后1个月左右月经恢复。所有患者术后半个月常规复查B超宫腔均正常。

2.2 各病种患者术中发现宫腔异常合并症情况 见表3。

由表3可见，术中发现的宫腔异常合并症中宫腔粘连94例，子宫内膜息肉42例，黏膜下子宫肌瘤5例，子宫瘢痕憩室84例，合计225例，总数558例患者中的发现率达40.3%。剖宫产子宫瘢痕妊娠以子宫瘢痕憩室多见，241例发现率达33.6%；稽留流产以宫腔粘连多见，123例发现率达29.3%；宫角妊娠也以宫腔粘连多见，58例发现率达29.3%；人工流产或清宫术后妊娠物残留也以宫腔粘连多见，53例发现率达26.4%；妊娠合并纵隔子宫或双子宫以子宫内膜息肉多见，27例发现率达18.5%；宫内节育器嵌顿或残留也以宫腔粘连多见，56例发现率为14.3%。

表3 各病种患者术中发现宫腔异常合并症情况[例（%）]

2.3 各病种患者宫腔镜手术并发症的发生情况 见表4。

由表4可见，各病种患者宫腔镜手术并发症术中大出血2例，子宫穿孔1例，宫腔粘连1例，并发症发生率为0.7%，予积极处理后预后均良好。

表4 各病种患者宫腔镜手术并发症发生情况[例（%）]

3 讨论

随着人工流产及不良孕产史患者的增加，宫腔镜技术在高危计划生育手术中的应用逐渐增多[3]。高危计划生育宫腔镜手术可用于≥2次稽留流产史且有生育要求、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠、人工流产或清宫术后妊娠物残留、子宫畸形、有宫腔粘连或流产术后伴月经量少病史、妊娠合并子宫肌瘤（多发子宫肌瘤或黏膜下子宫肌瘤影响宫腔）、有子宫穿孔病史、宫内节育器嵌顿或残留等患者[4]。上述这些患者如采用传统的清宫术或盲目取环，手术风险明显增加且手术效果不佳。宫腔镜具备手术视野清晰开阔，可直视下观察宫腔形态、病灶大小及位置，从而明确诊断，术中彻底清除病灶，有效避免对患者子宫内膜的损伤，且能同时处理宫腔合并症，手术疗效确切，具有较高的临床诊断及治疗价值[5]。

同德医院妇科自2013年以来，对上述558例患者在充分沟通并签署知情同意书后实施宫腔镜手术（所有妊娠患者均停经8周内）。结果显示，所有宫腔镜手术患者手术时间短，术中出血量少，住院时间短，术后月经恢复快，效果良好。

近年来由于产妇剖宫产比例明显增加，剖宫产子宫瘢痕妊娠病例也不断增长。临床上一般分为内生型及外生型，其中内生型子宫瘢痕妊娠的治疗主要是宫腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除[6]。我们结合目前的诊疗规范，分析术前患者剖宫产子宫瘢痕妊娠的类型及胚胎活性，采用宫腔镜手术治疗内生型剖宫产子宫瘢痕妊娠241例，术前常规备血并予间苯三酚针80mg静脉推注以软化宫颈，术中取胚后行低压吸宫术，手术过程均顺利，本组患者中仅2例取胚及吸宫后阴道出血量较多，达100ml，术中予宫腔球囊压迫止血后阴道出血减少，术后24h拔除球囊，患者术后随访月经恢复正常，疗效满意。这与Birch等[7]报道的结果基本一致。

稽留流产由于滞留在宫腔的胚胎死亡后常常与子宫壁形成粘连，传统的清宫术存在清宫不全的可能，而多次清宫会造成患者子宫内膜损伤粘连，甚至不孕。采用宫腔镜下清宫术治疗稽留流产，术野清晰，手术创伤小，术中出血少，可有效避免二次手术及宫腔粘连的风险[8]。本组稽留流产123例，患者术后B超复查均无宫内胚胎组织残留，术后月经恢复正常，仅1例术后出现宫腔粘连，经积极处理后月经恢复正常。

本组患者宫腔镜手术意外发现宫腔粘连94例，子宫内膜息肉42例，黏膜下子宫肌瘤5例，剖宫产疤痕憩室84例，合计225例，总数558例患者中的发现率达40.3%。。宫腔镜手术可在治疗原发病的同时酌情处理上述合并症，从而避免了二次宫腔镜手术及潜在医疗纠纷，也有利于保护患者的生育功能。

宫腔镜亦能准确判断手术并发症并进行积极处理[9]。本研究中宫角妊娠患者中仅有1例发生子宫穿孔，这是由于宫腔镜下无法评估宫角肌层厚度，膨宫压力骤然增大及宫角肌层薄弱，从而导致宫角处肌层裂开，但术中能及时发现并采取腹腔镜下子宫修补，患者术后恢复良好。稽留流产患者中1例术后出现宫腔轻度粘连，经积极处理后月经恢复正常。

虽然宫腔镜用于高危计划生育手术具有明显的优势，但也要清醒认识其带来的风险。随着宫腔镜技术的广泛应用，气体栓塞及TURP综合征作为手术中的严重并发症亦逐渐增多，已引起临床医师的高度重视[10-11]。本组患者宫腔镜手术时间短，未发生气体栓塞或TURP综合征，但也需十分重视。

综上所述，宫腔镜技术用于高危计划生育手术具有安全性高、创伤小及患者恢复快等优点，可解决传统治疗无法解决的技术疑难问题，将成为计划生育临床工作的一项安全实用的新技术,具有广阔的应用前景。