心肺康复对脑卒中患者运动功能恢复的效果

刘建华，董继革，黄宝靓

1.中国康复研究中心北京博爱医院运动疗法科，北京市 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；3.中国中医科学院望京医院康复治疗中心，北京市 100102；4.华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北武汉市430022

脑卒中是一种常见的脑血管疾病，大多数患者年龄超过40 岁，已成为我国主要的致命性疾病之一[1]。患者常有肢体麻痹，严重影响运动能力[2]。这不仅给患者带来巨大痛苦，而且还带来焦虑和抑郁等不良情绪，延长住院时间，增加医疗负担，给患者及家人带来更大的经济压力。

近年来，随着药物、手术和康复的发展，疾病的死亡率和致残率有所下降。但脑卒中患者的整体康复效果仍然不理想。其中一个原因可能与心血管疾病有关，在过度重视患者运动功能的康复时，心肺功能恢复经常被忽视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年2 月至2019 年2 月，选取在中国中医科学院望京医院和北京博爱医院治疗的脑卒中患者作为研究对象。

诊断符合中华医学会第四届全国脑血管学术会议(1996)脑卒中诊断标准[3]。

纳入标准：①首次发病；②恢复期；③均签署知情同意书。

排除标准：①并发严重心血管疾病(如心绞痛发作、急性心肌梗死、严重心衰、严重肺气肿等)；②并发老年性痴呆或严重认知功能障碍；③肝肾功能不全、严重代谢紊乱等严重性疾病；④拒绝或终止本次研究。

剔除和脱落标准：治疗过程中退出、出院等。

本研究经中国中医科学院望京医院伦理委员会批准。

共纳入100 例患者，根据临床治疗方法分为对照组(n=50)和观察组(n=50)。对照组中，男性39 例，女性11 例；年龄34～75 岁，平均(65.9±1.5)岁；病程6.5～9.8 个月，平均(7.3±1.5)个月。观察组中，男性36例，女性14例；年龄32～77岁，平均(62.8±2.1)岁；病程5.4～9.4 月，平均(6.8±1.1)个月。两组性别、年龄、病程等一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组均采取常规康复治疗，观察组在此基础上增加心肺康复训练。

1.2.1 常规康复

1.2.1.1 健康宣传

由康复治疗师给患者讲解脑卒中的相关知识，并发放相关手册，详细介绍常见的疾病类型，并对其日常饮食进行指导，避免进食不当和食用不宜食物。鼓励患者平时多锻炼，以提高自身体质，降低相关疾病的发病率[4]。宣教10 min左右，每周1次。

1.2.1.2 心理指导

加强与患者的沟通，了解他们的内心。脑卒中患者心理压力一般较大，容易出现焦虑、抑郁等不良心理，康复治疗师应耐心与他们交流并解答患者的疑问，减少他们的异常情绪[5]。心理辅导10 min 左右，每周2次。

1.2.1.3 康复训练

治疗师根据患者的情况给予不同的康复训练，以促进患者患侧肢体神经功能的恢复。再根据患者障碍的范围及程度、对治疗的配合性、对肢体功能要求不同而制定个体化的目标和方案。均要遵循循序渐进、先易后难、先被动后主动的原则。

①良肢位摆放。良肢位是对抗恢复后期痉挛发生的良好体位，除进行康复训练外，其余床上时间患者均应保持良肢位。即上肢保持肩关节向前伸，肘关节伸直，前臂旋后，腕关节背屈、指关节伸展；下肢采用膝关节微屈，防止髋关节外旋。

②肢体被动运动。在脑卒中急性期，进行维持关节活动练习，有利于保护关节功能，改善肌肉和软组织状态，为将来的康复打下基础。帮助患者被动运动时在无痛范围内做各关节正常范围内的活动，避免加剧疼痛。除此之外，可指导患者做双手指交叉，以健侧带动偏瘫上肢做肩关节屈曲、肘关节伸展的上举动作。被动挤压关节囊，促进肌张力恢复，诱发主动运动出现。

③躯干核心力量训练。进行翻身、起坐、坐位平衡、桥式运动等练习，可以提高躯干稳定性，为将来站立和步行打下良好的基础。

④主动运动。当患肢可以主动抬起时，就要把重点放到纠正异常姿势上。可以指导患者做上肢主动伸展的动作，如手心向上、五指伸开、手腕上抬，下肢主动完成屈髋屈膝，站立位患侧下肢髋膝关节控制和负重练习等。

⑤步行训练。当患侧下肢负重良好后，可以进行负重、重心转移、迈步练习。纠正在行走过程中常见的问题，如提髋、髋膝关节屈曲不充分、小腿外摆拖地等错误。步行训练先从平行杠中进行，逐渐过渡到手杖保护下进行，最终实现独立行走。出院前还要进行上下台阶的指导，上台阶时先迈健侧腿，下台阶时则相反，先下患侧。

⑥进行日常生活能力的训练。鼓励患者主动参与照料自己的活动，可指导患者利用健侧手协助患侧手进行洗脸、刷牙、吃饭、更衣等日常动作，减少对他人的依赖。

⑦语言训练。部分右侧偏瘫的患者，常会出现语言理解或表达障碍。家属应该在早期与患者加强非语言沟通，激发患者讲话的欲望。语言练习同样遵循循序渐进原则，首先进行/a/、/i/、/u/发音及是否表达的练习，从名词向动词过渡，从单词向句子过渡，提高患者言语表达能力。

以上训练均需要根据具体病情制定个性化方案。每次40 min，每周5次以上，共8周。

1.2.2 心肺康复训练

1.2.2.1 运动训练

训练前，首先进行心肺功能的评估和危险分层的评估，再根据运动负荷试验的结果制定个体化的运动处方，处方包括运动强度、频率、类型和时间等。训练强调主动和被动训练结合的方式，高危患者需要在心电、血压血氧饱和度监测下进行训练。

运动训练以有氧训练为主，运动类型可以根据不同患者肢体活动障碍情况选择，如徒手、踏车或手足联动踏车等，并适当加以阻抗运动、柔韧性训练和平衡训练。

训练强度根据运动负荷试验测定的最大心率的60%～80%来确定，并一定要结合患者的自感劳累评分来调节运动强度[6]。每次30 min，每周5 次，共8周。

1.2.2.2 呼吸训练

正确指导患者做扩胸运动训练，当胸廓扩大的时候让患者吸气，反之呼气，并配合做髋关节的伸缩运动，在运动的时候配合好呼吸节奏。同时指导患者做负重的呼吸运动，让患者平卧，并在腹部根据患者情况放置不同重量的沙袋，以患者可以承受无明显压力感为宜，使腰椎背伸缩运动，同时配合好呼吸做运动[7]。

呼吸训练需要在安静的、空气质量良好、无特殊呼吸性过敏原的场地进行，防止患者发生呼吸道疾病干扰治疗。由治疗师指导患者面向镜子，观察理解自身的呼吸辅助肌的活动。身体最大限度前倾并保持平衡。训练前，治疗师负责向患者及其家属讲解呼吸训练的目的及作用，促进患者积极配合练习，达到更好的训练效果。

缩唇呼吸法：患者根据病情选择坐位或站位，放松身体，两手放在腹部。训练中始终保持嘴部紧闭，用鼻子进行呼气和吸气。呼气时保持平稳而缓慢，吸气与呼气时间比例为1∶2，逐渐减慢呼吸频率达1∶4，8～10次/min，每次15～20 min，每天2次。

腹式呼吸法：患者取仰卧位，使其膝、髋关节处于轻微屈曲的舒适位置进行锻炼，患者利手置于腹部，另一只手置于上胸部。治疗师把握患者呼吸节律，根据患者斜角肌的收缩把握患者呼吸类型，开始时不要深呼吸。吸气时治疗师发出指令，患者将置于腹部手上抬，而在呼气结束时则由治疗师迅速对患者的膈肌进行震动及伸张，以促进呼吸肌收缩，每次5～10 min，每天2次，共8周。

辅助呼吸法：患者仰卧，治疗师双手置于上胸廓的锁骨稍下或下胸廓的肋弓上。开始的2～3 次呼吸应把握患者的呼吸节奏，在患者轻呼气时开始给予压迫，沿呼气运动方向进行，逐渐增加压迫强度。询问患者有无不适感，吸气时让胸廓有弹性、自然地去除压迫。利用神经生理学的易化手段，在横膈胸廓处吸气时瞬间施加压力，以提高肋间肌、颈部肌群的稳定节律。每次5～10 min，每天2次，共8周。

胸廓放松法：主要包括肋间肌松动和胸廓松动术。肋间肌松动时一手沿肋骨向下走行放置，另一手放在相邻肋骨处固定，像拧毛巾一样，在呼气时捻揉，吸气时去除压迫。从下部肋骨到上部肋骨逐一肋间进行伸张，左右两胸廓分别进行。胸廓松动时，一手置于患者肩下，固定肩关节，另一手置于骨盆处，做胸廓捻揉。每次5～10 min，每天2次，共8周。

1.3 观察指标

分别在治疗前后，对患者以下指标进行评估。

1.3.1 Fugl-Meyer 评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)

采用FMA 评定患者运动功能，评分越高患者运动功能越好。

1.3.2 焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)

采用SAS和SDS评估患者的焦虑和抑郁情况，评分越低，症状越轻。

SAS 总分低于50 分为正常；50～60 分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

SDS评分总分为100分，≤40分为非抑郁症，40～50分为可疑抑郁症；50分以上为抑郁症筛查阳性。

1.3.3 肺功能评定

采用便携式肺功能仪进行肺功能测试。嘱患者采取舒适坐位，夹好鼻夹后通过测试装置呼吸室内空气，测定患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1 秒钟用力肺活量(forced expiratory volume in 1second,FEV1)及FEV1/FVC，并做好记录[8]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以()表示。组间比较用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 FMA评分

治疗前，两组FMA 评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组FMA 评分均升高(P＜0.05)，观察组明显高于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.2 SAS和SDS评分

治疗前，两组SAS 和SDS 评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组SAS 和SDS 评分均下降(P＞0.05)，观察组明显低于对照组(P＜0.01)。见表3、表4。

2.3 肺功能评分

治疗前，两组FVC、FEV1 及FEV1/FVC 均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组上述指标大多数升高(P＜0.05)，观察组均高于对照组(P＜0.05)。见表5。

表2 两组治疗前后FMA评分比较

表3 两组治疗前后SAS评分比较

表4 两组治疗前后SDS评分比较

3 讨论

脑卒中是一类由脑血管疾病引起的综合征，其危害相对严重并且有着较高的致死率，造成患者不同程度的神经功能障碍，导致患者不能自理，需要家人不同程度的照顾，对患者的心理造成压力，因此，大部分患者会出现一定的焦虑和抑郁等情绪[9]。一般认为，如果脑卒中患者尽早介入康复，能够有效促进脑部功能的恢复和重组，科学地进行早期康复训练，加速脑部的微循环，并且能挖掘相关脑组织和器官的潜能，以代替相关功能或者进行自我修复，以帮助恢复患者最基本的运动功能[10]。

由于身体活动障碍，脑卒中患者经常因为躺在床上时间较长，心血管疾病的风险增加。另一方面，脑卒中患者经常患有心血管疾病，因此恢复心肺功能是康复治疗中不可忽视的问题。有研究表明[11]，心肺康复可以显著提高患者最大吸氧量，改善患者的心肺功能，从而显著降低患者的死亡率，对改善患者的生活质量、运动功能和生活产生积极影响。然而，介入心肺功能恢复训练的患者在没有适当指导的情况下也容易出现一些副作用。例如，从长远来看，康复应该多次进行，出于身体和耐力原因，通常无法取得良好效果，这就需要检测和评估，合理设置训练强度。

表5 两组治疗前后肺功能评分比较

有研究显示[12]，3/4脑卒中患者出现不同程度的心肺功能下降，心肺功能下降对患者的影响比脑卒中本身更大。患者偏瘫后有氧代谢能力显著下降，进一步影响其呼吸功能，进而出现一系列的恶性循环[13]。除此之外，由于体力活动明显减少，运动耐力也会显著降低，脑卒中峰值耗氧量会下降，大脑损伤6 个月后恢复缓慢。有研究显示[14]，维持日常运动功能的最低耗氧量不低于10 ml/(kg·min)，偏瘫患者有氧能力显著下降影响运动功能及其康复的程度。因此提高有氧代谢水平对偏瘫者运动功能的改善非常重要。

采取适当的心肺康复训练可以提高偏瘫患者有氧代谢水平，提高患者的心肺功能，患者能够较好地适应康复训练的运动负荷，有氧训练对心理调节及治疗依从性也有很大改善，有利于脑卒中预后。康复踏车训练可有效提高患者有氧运动耐力，属于心肺康复训练[15]。心肺运动测试与有氧代谢水平有关的指标包括峰值耗氧量、无氧阀、氧脉搏等，这些指标可以通过四肢联动康复训练系统、功率自行车等得到准确数据[16]。因偏瘫患者很难使用跑步机训练，故有氧运动训练多采用四肢联动或踏车的形式进行，心肺运动训练可以有效提高峰值耗氧量，改善心肺功能。因此常规康复训练的基础上加心肺康复训练对偏瘫患者综合功能康复更有益。偏瘫患者心肺运动测试阻力设置临床中一般每分钟可以增加5～10 W。心肺康复训练的不良反应目前报道非常少，通过四肢联动装置、功率自行车或单独踏车进行心肺康复训练可有效提高有氧运动能力，且安全可控[17]。

美国胸科学会将心肺康复定义为在一个在全面系统评估患者病情后进行的个体化综合干预，干预内容可以包括运动训练、健康教育、心理干预和营养支持等，目的是为了提高慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状况[18]。因此，目前心肺康复主要还是应用于慢性阻塞性肺疾病患者的康复治疗中。

许多研究已经证实，心肺功能的恢复可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量。目前，在我国对神经系统疾病患者，特别是脑卒中患者的心肺康复知识不足，因此缺乏必要的关注，所以大量医疗费用用于预防二次脑卒中。随着肺康复研究的不断发展，脑卒中患者心肺功能的恢复已成为当前脑卒中患者的共识。

脑卒中患者的特点是发病率高，愈后不良。其中，脑卒中患者的运动功能障碍较为常见。因此，改善患者的运动功能、日常生活活动，提高生活质量，改善心理状态均具有重要意义。随着患者心肺功能恢复，身体控制和平衡功能的发展，患者在脑卒中后呼吸紊乱也逐渐出现，呼吸肌在核心稳定性中起重要作用。基于增加呼吸肌控制的核心稳定性训练逐渐受到关注。相关研究发现[19]，脑卒中后患者的呼吸功能明显下降，呼吸强度仅为正常人群的50%左右。患者呼吸功能障碍的原因包括大脑神经损伤和肌肉力量减弱[20]。例如，隔膜可能有膈肌痉挛低于健侧。另一方面，患者在疾病发作前有头倾斜和胸部后凸的表现，影响胸部的活动和呼吸功能。

呼吸功能障碍会一定程度影响脑卒中患者的躯干控制和平衡功能，对于患者的肢体功能恢复有一定的限制作用。所以，对于脑卒中患者，通过呼吸训练可以提高患者的呼吸功能，改善患者呼吸肌的力量，提高咳嗽、排痰的能力等；通过提高躯干的力量，可改善机体运动控制能力。膈肌、呼吸肌的训练使得腹部肌肉收缩自如，可以增加腹内压，使腹腔变硬，与机体的被动稳定系统，包括椎体、椎间关节、韧带等固有结构形成了一个圆柱，在此基础上，又在神经系统的协调控制下，保持躯干的生物力学位置，共同维持躯干静止或运动状态时的协调稳定[21]。呼吸肌支撑着人们的姿势，反之亦然。腹肌和膈肌是人们参与呼吸活动最主要肌肉，也是参与维持姿势稳定的重要肌肉。同时，有研究表明[22]，科学合理的呼吸模式和频率的训练对呼吸肌也有相当重要的作用。因此，加强患者的呼吸功能训练，不仅提高躯干的稳定性和姿势控制能力，也为脑卒中患者的运动提供稳定，提高了患者运动能力。

本研究结果显示，治疗后两组FMA 评分均升高，SAS 和SDS 评分均降低，肺功能评分均升高，观察组均优于对照组。说明治疗后心肺康复能够进一步提高患者运动功能，并帮助减少患者的焦虑和抑郁情绪，值得临床推广。