颈动脉粥样硬化、肱动脉内皮功能及血脂水平与冠心病的相关性研究
2019-11-22张金甲王华录王菊梅李明淑杜景柏
张金甲，王华录，王菊梅，李明淑，李 榕，杜景柏
（甘肃省中医院白银分院超声科，甘肃 白银 730900）
冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，我国该病死亡人数已列世界第二位。冠状动脉疾病的患者在早期可能具有异常的血管内皮舒张功能。随着疾病的进展，异常的血管内皮舒张功能逐渐加重，而外周动脉疾病被认为是冠心病的同等危症[1]，引起越来越多的重视。动脉粥样硬化主要表现为动脉管壁内膜增厚、形成粥样斑块，且动脉内膜增厚早于斑块的发生[2]。血脂指数是血浆中脂类物质含量的总称。血脂异常是动脉粥样硬化的重要原因。[3]。本研究通过检测颈动脉IMT、斑块积分，冠脉Gensini积分，肱动脉内径和血脂水平探讨冠心病与颈动脉粥样硬化，肱动脉内皮功能和血脂水平的相关性，进而对亚临床动脉粥样硬化进行评估，指导临床进行早期干预，从而达到降低心血管疾病发病率的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年7月～2018年6月入院均经心电图、心肌酶学、超声及冠脉造影证实的冠心病患者280例作为病变组[4]，进行回顾性研究，男85例，女55例，年龄46～77岁，平均（60.9±11.5）岁，排除其他系统严重疾病及心血管病相关危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟等）。依据病变患者冠状动脉病变的支数分为单支病变组和多支病变组各140例，年龄、性别相匹配。选择同年龄段经冠脉造影证实的同期健康体检者160例为对照组，男49例，女31例，年龄46～76岁，平均（60.8±11.6）岁。
1.2 仪器与方法
仪器：使用Philips HD11彩色多普勒超声诊断仪（频率5～12 MHz，线阵探头）。酶标仪使用Epoch2型（美国Biotek公司）。试剂盒采用南京建成生物工程有限公司。
1.3 方法
患者取仰卧位，右上肢伸直外展15度，手掌向上，在肘部上方5 cm处通过超声扫描肱动脉。在图像清晰后，标记探头位置，以使每次测量一致。在同步记录的心电图的R波顶点，测量肱动脉基础直径（d1）。将血压计的袖带置于肘部并充气至280 mmHg，4～6 min后放气，放气后60～90 s内记录肱动脉内径（d2），每次测量3个心动周期，取其平均值，以⊿%=[（d2-d1）/d1]×100%,表示血管内径的变化率,正常值＞10.0%。患者静息10 min后，将探头置于锁骨上窝，检测颈总动脉起始部、颈总动脉分叉处、颈总动脉远端及颈内动脉的IMT值，其中分叉处后壁IMT≧1.2 mm定为内-中膜增厚，≧1.5 mm定为斑块。
1.4 血脂水平检测
指标包括甘油三酯（T G）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）和总胆固醇（TC）。采用酶联免疫吸附测定法进行，所有操作过程均按照试剂盒说明书进行。
1.5 冠状动脉粥样硬化严重程度评分
根据冠状动脉造影结果，利用Gensini法定量评价冠状动脉狭窄的严重程度，即以狭窄的最严重处为标准：狭窄直径＜25%，计1分；≧25%～＜50%，计2分；≧50%～＜75%，计4分；≧75%～＜90%，计8分；≧90%～＜99%，计16分；≧99%，计32分；然后根据不同的冠脉分支来确定相应的系数，分别是：左前降支（LAD）病变，左主干（LM）病变×5；远段×1，中段×1.5，近段×2.5；对角支病变：D1×1，D2×0.5；左回旋支（LCX）病变：近段×2.5，中远段×1；钝缘支病变×1；后侧支病变×0.5；后降支病变×1；右冠状动脉（RCA）病变：远、中、近段和后降支均×1。每个冠状动脉的定量狭窄评分乘以病变部位系数是病变血管的评分，各病变血管的总评分是患者冠状动脉狭窄程度的总分（Gensini评分）。积分越高，病变越重。
1.6 颈动脉斑块评分：
根据颈动脉超声检查的结果进行评分，无内中膜增厚，计0分；局部内中膜增厚，计1分； 有动脉粥样硬化斑块，但没有明显的管腔狭窄，计2分；管腔狭窄：≧25%～＜50%，计3分；管腔狭窄：≧50%～＜99%，计4分；管腔完全闭塞，计5分。
1.7 统计学方法
使用SPSS 19.0统计软件对收集的数据进行分析，通过t检验比较两组间的测量数据，通过方差分析比较三组间的测量数据，P＜0.05， 差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 三组颈动脉IMT、斑块积分及冠状动脉Gensini积分比较
对照组、单支病变组和多支病变组的颈动脉IMT、斑块积分及冠状动脉Gensini积分比较呈递增趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 三组颈动脉IMT、斑块积分及冠状动脉Gensini积分比较（±s）
表1 三组颈动脉IMT、斑块积分及冠状动脉Gensini积分比较（±s）
注：与对照组相比，*P＜0.05；与单支病变组相比，#P＜0.05。
组别 例数 颈动脉 冠状动脉Gensini积分IMT（mm） 斑块积分对照组 160 0.77±0.13 0.29±0.04 0±0单支病变组 140 1.13±0.34* 0.71±0.15* 6.5±1.05*多支病变组 140 1.71±0.40*# 2.08±0.29*# 40.8±6.81*#F 55.150 141.542 113.032 P 0.000 0.000 0.000
2.2 三组肱动脉内皮依赖舒张功能比较
肱动脉内皮依赖舒张功能（EDD）%对照组、单支病变组、多支病变组呈递减趋势（图1、2），，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
图2 多支病变冠心病患者反应后动脉声像图
表2 三组肱动脉内皮依赖舒张功能比较（±s）
表2 三组肱动脉内皮依赖舒张功能比较（±s）
注：与对照组相比，*P＜0.001；与单支病变组相比，#P＜0.001。
组别 例数 年龄（岁） E D D（%）对照组 1 6 0 6 0.8±1 1.6 1 4.3 2±3.4单支病变组 1 4 0 6 0.9±1 1.5 7.4 5±4.2*多支病变组 1 4 0 6 0.7±1 1.8 4.4 9±2.3*#
2.3 三组血脂水平指标比较
对照组、单支病变组和多支病变组的血脂水平指标比较，LDL-C和TG水平呈递增趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），而HDL-C和TC水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
3 讨 论
图1 多支病变冠心病患者静息时动脉声像图
冠心病是冠状动脉发生粥样硬化导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。动脉粥样硬化是累及全身大、中型弹性和肌性动脉的疾病，颈动脉粥样硬化可代表全身动脉粥样硬化状况[5]。研究显示，动脉粥样硬化的各阶段均伴有血管内皮功能障碍，可正确反映冠状动脉内皮功能状态，且很多冠状动脉事件与冠状动脉血管内皮功能障碍密切相关[6]。颈动脉检测结果显示斑块的高危人群，即便血管造影未显示冠状动脉狭窄或斑块，但内皮功能已被损伤，早期动脉粥样硬化只有脂质沉积伴有平滑肌细胞向内膜移行增殖，内膜增厚并发展成脂质条纹，损伤较小；当内膜坏死、崩解形成斑块时，破溃表面粗糙易产生血栓，附壁血栓形成加重管腔狭窄甚至闭塞，造成内皮血管舒张功能明显减低。血脂代谢紊乱是引起冠状动脉粥样硬化的病理基础，是冠心病主要的危险因素。血液中的LDLc到内皮细胞间隙后，被氧化变成Ox-LDL，内皮细胞被巨噬细胞消耗，导致泡沫细胞的形成和增殖，破坏血管物质平衡，最终形成动脉粥样硬化斑块的脂质核心[7]。
冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准，但其创伤和高成本限制了其临床应用。近年来，通过无创方法对冠心病进行预测受到高度重视。该研究中，对冠心病患者和健康对照者进行肱动脉、颈动脉超声检查及血脂检测表明，对照组、单支病变组、多支病变组：颈动脉IMT、斑块积分，冠脉Gensini积分呈递增趋势；EDD%呈递减趋势，提示颈动脉粥样硬化、肱动脉内皮功能与冠状动脉狭窄程度密切相关。Matsushima等[8]研究了103例冠心脏患者的肱动脉EDD、颈动脉IMT与冠状动脉狭窄严重程度相关。李细金[9]研究也发现冠心病患者发生颈动脉粥样硬化的几率明显高于非冠心病患者,颈动脉粥样硬化超声表现与冠心病有一定的关联性，可为冠心病的诊断提供依据。
表3 三组血脂水平指标比较（±s，mmol/L）
表3 三组血脂水平指标比较（±s，mmol/L）
注：与对照组相比，*P＜0.05；与单支病变组相比，#P＜0.05。
组别 例数 L D L-C T G H D L-C T C对照组 1 6 0 2.6 4±0.7 4 1.2 3±0.1 4 1.4 1±0.2 4 4.2 0±0.5 8单支病变组 1 4 0 2.9 8±0.9 2* 1.8 0±0.3 3* 1.3 3±0.3 1 4.5 2±0.8 4多支病变组 1 4 0 3.4 1±1.1 1*# 1.9 5±0.4 1*# 1.2 2±0.2 0 4.6 0±0.2 0 F 1 0.1 4 5 4 5.1 7 8 0.5 1 1 0.9 9 3 P 0.0 3 2 0.0 0 9 0.1 4 5 0.3 9 9
动脉粥样硬化早期病理变化是脂纹改变，并逐渐发展成粥样纤维斑块及硬化斑块[10]。如伴有血脂异常或血粘稠度升高，则易伴发纤溶系统活性下降，所以，通常认为动脉粥样硬化的主要危险因素是血脂异常，而血脂水平是评价药物对动脉粥样硬化治疗效果的重要指标。该研究中，对照组、单支病变组和多支病变组的LDL-C和TG水平呈递增趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见，LDL-C和TG水平与冠状动脉粥样硬化程度密切相关。
综上所述，冠心病患者颈动脉粥样硬化、肱动脉内皮功能及血脂水平与冠心病具有密切关系，进行超声检查和血脂水平的检测，无创筛查冠心病患者，可以提示冠心病的严重程度和预后，这对指导临床治疗具有重要意义。
