同样是肝癌，疗效有不同

肝脏是人体最大的实质性器官，医学上把原发于肝脏的肿瘤称为原发性肝癌，包括肝细胞肝癌和胆管细胞癌。还有一种肝脏肿瘤被称为转移性肝癌，是指其他部位的恶性肿瘤，包括结直肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌等转移到肝脏形成的。通常所说的肝癌是指原发性肝癌，我国大部分肝癌的发生与乙肝病毒感染和饮酒有关。肝癌在男性患者中发病率偏高，这可能和男性朋友的生活习惯，比如常饮酒、熬夜、过度劳累有关系。

肝脏分为肝左叶和肝右叶，肝左叶比肝右叶要小一些，而肝脏肿瘤在右叶的发生率要高于左叶。不同的肝癌患者，治疗方法和治疗效果不同，这取决于肝癌的生物学特性。我们首先要对肿瘤进行分级、分期、分型，分析其在治疗之后会如何发展，外科医生和肿瘤科医生会针对这些不同特性的肝癌采取不同的治疗方法，但即使是相同的治疗方法也会有不同的结果。

我们先来看两个案例：

案例一：切除肿瘤后病情稳定

刘某，中年男性，患慢性乙肝多年，体检发现肝脏左叶一处2cm（厘米）占位，通过影像学检查和肿瘤标志物确诊为肝癌。肝癌的肿瘤标志物主要是甲胎蛋白（AFP），其特异性高，但敏感性不够。很多肝癌患者甲胎蛋白在手术之前非常高，但也有部分患者甲胎蛋白正常。

这位患者肝脏肿瘤大小2cm，没有血管侵犯，没有周围淋巴结转移，病灶相对局限。我们采用几个非常小的切口，借助腹腔镜进行微创手术，将肿瘤连同周围的肝脏完整切除。患者手术后没有进行化疗和其他特殊药物治疗，AFP降至正常。目前已定期随访8年多，患者一直非常健康，坚持口服抗乙肝病毒药物，肿瘤没有复发，治疗效果非常好。

案例二：切除肿瘤半年后复发

同样是50多岁的中年男性，李某因为双腿水肿于当地医院就诊，发现肝脏上有一个直径3cm的肿瘤。肿瘤虽然不算大，但其生长位置靠近下腔静脉，而且肿瘤沿着肝脏的血管一直蔓延到下腔静脉，伸入心脏，导致血液回流障碍，出现下肢水肿。这种情况提示肿瘤生物学特性比较差，手术后非常容易出现复发转移。

由于肿瘤侵犯了重要血管，很多医院都认为无法手术，患者才辗转来到我院。通过多学科评估和术前准备，联合心外科进行胸腹联合切口手术，在体外循环下打开心脏，摘除血管里的肿瘤，又切掉部分肝脏，经过将近一天的手术，肝脏肿瘤完全被清除了。

该患者在术后进行了阶段性介入治疗及抗肿瘤药物治疗等，但是半年后仍然出现肿瘤复发，并且再次长在血管里。后来又进行局部放疗，放疗之后肿瘤暂时稳定了一段时间，患者带瘤生存一年多。

肿瘤大小和数目对治疗方法及治疗效果存在影响

肿瘤的大小和数量是决定手术方式的最主要因素。医学上把单个肿瘤直径不超过3cm（有的定义为5cm）的肝脏肿瘤归为早期肝癌（淋巴结转移和血管侵犯除外）。通常根据肿瘤的直径判断肝癌能不能切除，以前认为小于5cm的肿瘤可以切除，但是很多肿瘤发现的时候就已经7cm、8cm，甚至超过10cm。对于这样的肿瘤，大小并不能成为手术的决定性因素。如果肿瘤集中在肝脏的一个叶，即使肿瘤很大，也可以通过手术把它完整地拿掉。

有的肝癌是单个肿瘤，有的是多个肿瘤；有的只局限在一个肝叶上，有的分散在肝脏的左右两叶。从数量来讲，多个的肿瘤恶性程度高于单个肿瘤。如果肿瘤有很多个，零散分布在肝脏的左右两叶，那么即使每个肿瘤都不大（1cm、2cm），但数量太多，也没有办法切除。

肝癌的根治性切除就是要规则性地切除肝脏。第一位患者虽然肿瘤不大，只在肝左外叶，但手术中还是把肝脏的左外叶作为一个整体完整地切除了，这样可以确保肿瘤的安全边界，就是手术切除的边缘离肿瘤还有一定的距离，可以防止手术当中遗漏微小病灶。第二位患者虽然肿瘤只有3cm，但是由于侵犯血管，而且顺着血管长到了心脏里面，因此除了需要切除肝脏肿瘤，还需要去除大血管里的肿瘤。从手术范围和手术复杂程度来讲，虽然两个肿瘤大小比较接近（2cm与3cm），但是第二例手术明显要困难很多。

肝癌发生血管侵犯后，手术难度高很多

对于原发性肝癌来说，很多患者在发现的时候都有不同程度的血管侵犯，除了刚才提到的下腔静脉，门静脉作为肠道血液进入肝脏的通道，同样容易受到肿瘤侵犯，肝癌比较大的时候就可能长到门静脉里面去。长在血管里面的肿瘤又叫癌栓。

临床上常发现，体积较大的肿瘤在治疗前可能就已经通过肝脏内的血管转移到了其他地方。有的患者肿瘤不是很大，但是顺着血管长到了肝脏的很多个角落里，这个时候往往认为肿瘤可能拿不干净了。合并血管癌栓的肿瘤手术，难度比没有血管侵犯的肿瘤要高很多。如果肿瘤合并有小血管或大血管的侵犯，往往提示肿瘤容易发生转移，因此手术后要酌情考虑配合其他的抗肿瘤治疗。

早发现早手术，复发率就低

癌症复发是所有肝癌患者都关心的问题，决定肝癌术后复发的最主要因素还是肝癌在诊断时的分期，越早发现的肝癌，手术治疗效果就越好，复发率就越低，这也是为什么要强调早期发现、早期诊断、早期治疗的原因所在。按照中国肝癌分期标准，肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和Ⅱa期肝癌是手术切除的首选适应证，在部分Ⅱb期和Ⅲa期肝癌患者中，手術切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，如果肿瘤数目>3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE（介入）等非手术治疗。

总之，肿瘤越大、数量越多、血管侵犯、分化程度差等，都是导致肝癌术后容易复发的因素。针对这样的患者，术后预防复发显得尤为重要，这需要患者及家属与医护人员的密切配合。

本期专家

王东 主任医师，教授。2008年在美国顶尖的医学中心——加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）、纽约纪念斯隆凯瑟琳癌症中心（MSKCC）、克利夫兰医学中心访问交流。现为北京大学医学博士、硕士研究生导师、国际肝癌协会（ILCA）会员。自1992年进入外科领域，长期工作在临床一线，在肝癌、胰腺癌、胆管癌等消化道肿瘤治疗领域经验丰富，尤其擅长腹腔镜微创肝切除术、射频消融技术、原发性肝癌及各种转移性肝癌的外科手术和综合性治疗，以及免疫治疗等基础研究。