为啥肺癌不能“换肺”

赵非一

39岁的安徽某亿万富豪，2008年4月被查出肺癌晚期。家属为了挽救他，曾拎着百万元现金到医院，要求医护人员给患者换肺，患者自己也甘当小白鼠。可惜肺移植治疗肺癌没有任何依据，医院拒绝了他的请求，为他采取了其他治疗方案。

得了肝癌可以通过“肝移植”手术进行治疗，那么得了肺癌为什么不能通过“换肺”治疗呢？带着患者们的困惑，记者请教了上海交通大学附属胸科医院胸外科学科带头人、胸外科名誉主任赵珩教授，请他为我们详细介绍肺移植的相关话题。

肺癌患者不在肺移植受体之列

采访中，赵珩教授首先向我们介绍了让他记忆犹新的一个患者——刘女士。8年前，由于双肺非特异性纤维化，肺功能衰竭，刘女士在胸科医院接受了双肺移植手术。双肺移植后，她从一个24小时离不开吸氧、无法离床活动的患者重新变成一个活动自如的人。然而，同种异体肺产生的慢性排斥反应让她再次陷入梦魇，直到在胸科医院再次进行左肺移植后，刘女士才重新看见曙光。

借着刘女士的病例，赵珩教授告诉我们，肺移植受体的一般指征为：终末性良性肺疾病功能严重受损、内科药物和一般外科手术治疗无效、日常活动严重受限、预期寿命只有1～2年、没有其他重要脏器功能衰竭。主要包括慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化、肺囊性纤维化、特发性肺动脉高压等。一般肺癌患者不建议行肺移植手术，因为移植术后的抗排异治疗会促进肿瘤的生长，只有在一些特殊情况下可以考虑肺移植，例如：患有肺泡细胞癌，并且已经弥漫性肺内播撒、内科治疗无效的患者。

作为空腔脏器，肺移植难度很大

都是重要的内在器官，肝移植、肾移植我们听得很多，但是肺移植却听得很少，就连新闻里也很少提及。这其中并非没有道理。“因为相比较肾脏和肝脏移植，虽然同是器官移植，肺移植显得更加艰难。”赵珩教授解释说，肺并非如肝脏、肾脏是一个实质性的器官，它是一个空腔脏器，与外界相通，所以很难保持无菌状态。“此外，供体稀缺也是肺移植开展的难点。尤其是所谓的‘边缘供体让医生们往往很纠结，比如一位脑死亡患者靠呼吸机支撑数日，肺部已经开始感染，那么究竟是否能作为供体就需要考量了。”

除了上述提到的原因，就算是可以接受肺移植手术，手术过程中的各个环节也充满挑战。“首先是‘取肺，即把肺从供体上摘下。在离体过程中，我们要为肺部灌注P-LPD（离体灌注液），把肺中的血液灌洗干净。实践证实，肺离开供体后冷缺血时间不超过8小时进行移植（一般6小时）基本安全。接下来，就要‘量身订肺了，即根据受体的体型修剪供肺的尺寸。修剪完成后，进行心脏肺部血管的缝合，让它恢复供血，这样一来，肺就‘活了。术后，还要时刻警惕出现排斥反应。”

术后急、慢性排斥反应让人揪心

赵珩教授告诉我们，器官移植手术中，只要是外来器官移植，患者体内或多或少的都会发生免疫排斥反应。排斥反应就是指人体对于移植到体内的异体组织或器官，产生一种攻击、破坏和清除的免疫学反应。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种，通常在术后前3个月至少会有3次急性排斥反应，而慢性排斥反应是大部分患者都会存在。轻度的慢性排斥反应对患者生活不会有任何伤害，而重度的就需要再次进行肺移植。

急性、慢性排斥反应主要从以下几方面进行区分：起病特点方面，急性排斥反应是术后短时间内发生，慢性排斥反应是时间长了才会有；病理学上，二者免疫细胞的攻击强度和持续时间不同；急慢性排斥反应的诊断主要是靠肺的活体组织检查来进行，同时可以辅助临床的肺功能监测来完成。对于急性排斥反应，主要进行常规维持治疗（常用药有环孢素、激素等）和冲击治疗（对确定的或高度怀疑的急性反应进行激素的冲击治疗）；对于慢性排斥反应的治疗主要是通过加大免疫抑制剂来完成。急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后会很快好转，而慢性的排斥反应则是终生性的。

“肺移植后，1年生存率可达到70%～80%左右，3年生存率可达到60%～70%，5年生存率可以达到40%～50%。”

二度换肺，难度翻数倍

“慢性排斥反应是国际上肺移植领域的难题，是影响肺移植患者手术后长期生存的主要因素。当重度慢性排异出现后，再次肺移植是首次移植肺衰竭后唯一有效的治疗手段。而再次肺移植，难度可想而知。”赵珩教授如是说。与首次肺移植手术相比，再次肺移植由于胸膜腔严重粘连、肺门结构难以辨认且解剖位置可能存在变化等因素，手术难度与风险都高出数倍。据了解，目前国际上再次肺移植患者占所有肺移植患者的比例仅为5%，国内再次肺移植的病例也极少。

而之所以刘女士的病例会让赵珩教授记忆犹新，就是因为她是二次肺移植的患者。当时，为了刘女士的病情，胸科医院胸外科、麻醉科、手术室、重症监护室等组成的手术核心团队经历了无数次的病例讨论、不断优化手术方案，这才打赢了这场高难度的“二次换肺”之战。“刘女士二次换肺是左肺再移植。由于其胸膜腔出现严重粘连，所以摆在手术团队面前的难题是：将肺静脉、肺动脉和支气管这些血管完整地游离，把患者体内原来的左肺组织按照解剖要求完整切除。”赵珩教授介绍，在反复尝试不能顺利游离出肺动脉后，离断支气管，沿着支气管壁解剖左肺动脉主干。随着患者的支气管与供体的支气管吻合，手术团队最终成功地将健康的左肺植入刘女士的胸腔。

“我們期待着肺移植将不再是一个救命选题，而是一个普通的临床救助选择。当然，这除了外界环境，即医疗制度完善、患者对肺移植认识加强、我国器官捐献移植事业的发展，技术更新也是十分必要的。”在采访的最后，赵珩教授如是表示。

赵珩 上海交通大学附属胸科医院胸外科学科带头人、胸外科名誉主任、气管亚专科名誉主任，主任医师，教授、博士生导师。兼任上海市胸科医院肺癌研究所气管研究室主任、卫生部临床路径（胸外科）审核专家委员会专家等职。擅长气管疾病、肺癌、食管癌、纵膈肿瘤等胸外科常见疾病的外科治疗，尤其擅长气管、隆突、中央型肺癌等高难度胸外科手术及胸壁缺损的重建手术，国内首次进行同种异体气管移植治疗长段气管缺损手术。