解剖锁定钢板治疗Colton IV、V型尺骨鹰嘴骨折的疗效观察

2019-11-20胡小军谢继勇魏文东皮昌军李传将重庆荣昌区人民医院骨科重庆402460广东省广州新华骨科医院广东50507

广东医科大学学报 2019年5期

胡小军，谭响，谢继勇，魏文东，王欢，文飞，皮昌军，李传将（.重庆荣昌区人民医院骨科，重庆 402460；2.广东省广州新华骨科医院，广东 50507）

尺骨鹰嘴骨折是临床常见的肘部外伤类型，该类型骨折约占上肢骨折的10%[1]。尺骨鹰嘴骨折因常涉及关节面，为获得良好的解剖复位，减少因骨折所致的肘关节创伤性关节炎的发生，术中需手术切开复位治疗[2]。当尺骨鹰嘴骨折导致关节面移位超过2 mm以上时就需行手术治疗[3]。目前尺骨鹰嘴骨折的治疗方法有克氏针张力带内固定系统，重建钢板、解剖型普通或锁定钢板内固定系统等[4]，严重的粉碎型尺骨鹰嘴骨折前后方及侧方均有移位，因此手术治疗难度大，患者肘关节预后功能差[5]。2015年6月至2018年9月我院通过采用解剖锁定钢板螺钉内固定系统治疗Colton Ⅳ、Ⅴ型尺骨鹰嘴骨折22例，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者共22例，其中男13例，女9例；年龄20～68岁，平均44.2岁；左侧10例，右侧12例；肘部直接暴力是其主要受伤原因，其中跌倒摔伤6例，车祸伤5例，运动损伤5例，高处坠落伤4例，暴力打击伤2例；2例为开放性骨折，属Gustilo Ⅰ型[6]，其他均为闭合性骨折；8例伴不同程度的局部皮肤及软组织挫伤，2例伴尺神经损伤(临床表现为术前患侧手部尺侧及小指、环指尺侧麻木，未发现有运动功能障碍)。术前患者均完善肘关节X线摄片及CT加三维重建检查以明确骨折情况。骨折采用Colton分型[7]，Colton Ⅳ型17例，Ⅴ型5例。

1.2 方法

手术在患者伤后8 h内或3～7 d进行。采用臂丛麻醉或全身麻醉后取患侧肘后正中切口，起于尺骨鹰嘴尖上2～3 cm，止于前臂背侧近1/3处，如有皮肤挫伤则采用弧形切口避开。清理骨折断端并探查碎骨块，关节面力求解剖复位，必要时选择直径l～1.5 mm克氏针临时固定，如合并有关节面压缩，可行撬拨复位满意后再植入同种异体骨，直视下将骨折断端尽可能解剖复位，特别应注意鹰嘴窝处关节面需解剖复位，使用合适的克氏针将骨折断端临时固定，操作时应注意预留出放置钢板的位置。在术中使用C臂透视以明确骨折复位是否满意，待骨折复位理想后放置尺骨鹰嘴解剖型锁定钢板，依次拧入螺钉进行坚强固定，近端有1～2枚螺钉穿过骨折线与其他螺钉成90°夹角，可先使用皮质骨螺钉进行加压，这样可以使钢板与骨面贴合良好，再更换为锁定螺钉以增加固定角稳定性，必要时加用螺钉固定不牢实或游离的骨块。对于2例有尺神经损伤临床表现的患者在术中同一切口处进行尺神经探查，发现尺神经连续性完整，仅有部分神经外膜挫伤并水肿，遂行尺神经游离松解后再予以皮下前置处理。术中根据伤口情况及周围组织损伤程度决定是否放置负压引流。

术后密切观察手术切口及周围软组织情况，对于合并有皮肤软挫伤给以凡士林纱布覆盖包扎，如出现皮肤张力性水泡则需及时抽除水泡积液，保护创面。本组中有6例患者因软组织情况差，使用支具进行保护固定，在患者术后3 d肘关节即放置于伸肘135°。术后常规嘱患者抬高患肢，进行主动伸屈腕、掌指、指间关节或攥拳头使患肢肌肉收缩以利于消肿，如局部肿胀明显可使用甘露醇等药物协助消肿，合并有尺神经损伤的患者给以甲钴胺、维生素C等药物营养神经治疗。术后3 d可进行肘关节主动及被动功能锻炼，术后4～6周后根据X线片示骨折愈合情况，开始行主动抗阻功能锻炼。

术后采用门诊复查的形式进行随访，记录术后是否出现并发症、拍X线片评估骨折愈合情况、肘关节功能情况。采用Broberg-Morrey[8]评分标准评估末次随访时肘关节功能：从疼痛、稳定性、力量和运动等多个方面进行评价，总分100分，95～l00分为优，80～94分为良，60～79分为可，0～59分为差。

2 结果

术后20例患者获得随访，时间5～18个月，平均12.3个月；2例患者失访。根据上肢骨折愈合标准：所有骨折均愈合良好，愈合时间为12～24周，平均15.0周，术后未出现伤口感染、钢板外露及螺钉松动等并发症。2例合并尺神经损伤患者分别于术后第6周和第10周症状完全消失。按Broberg-Morrey评分标准评估，优12例，良6例，可2例，差0例，优良率为 81.8%(18/22)。典型病例(35岁男性，因车祸至右尺骨鹰嘴Colton V型骨折)的术前后X线片检查结果见图1。

图1 典型病例术前后X线片的检查结果

3 讨论

3.1 解剖型锁定钢板螺钉内固定系统治疗ColtonⅣ、Ⅴ型尺骨鹰嘴骨折的优势

尺骨鹰嘴、冠状突与肱骨滑车构成肱尺关节，尺骨鹰嘴骨折是属于关节内骨折，术中需尽可能使关节面解剖复位，坚强固定后患者可以进行早期功能锻炼，避免术后发生创伤性关节炎发生，在最大程度上恢复患者肘关节的功能[9]。对于非粉碎性尺骨鹰嘴骨折，临床上通常采用克氏针张力带内固定术治疗；但Colton Ⅳ、Ⅴ型尺骨鹰嘴骨折的骨折粉碎性严重且移位明显，克氏针张力带内固定术存在诸多不足，如骨折断端固定不够坚强、患者无法早期功能锻炼、张力带松动或断裂导致骨折发生移位、由于克氏针退针刺激皮肤引发疼痛等[10]。克氏针张力带内固定术有创伤小、术中出血少、简便经济等优点，更适合于简单的尺骨鹰嘴骨折[11]。研究表明，锁定钢板螺钉内固定系统在生物力学和固定牢固性方面较普通钢板有较大的优势，效果较普通钢板螺钉内固定系统理想[12]。解剖型锁定接骨板与骨面贴合紧密，对软组织干扰小，锁定螺钉可提供的成角稳定以及良好的关节面下支撑，减少复位丢失情况发生；而且钢板是放置于尺骨背后方嵴上，这样可以起到类似于张力带的作用；术后患者还可以早期功能锻炼，有利于骨折愈合，避免肘关节周围发生骨化性肌炎[13]。

3.2 术中治疗要点

由于尺骨鹰嘴处皮下组织少，在直接暴力下容易发生骨折，且多为粉碎性骨折，往往伴随严重的软组织损伤，甚至为开放性骨折，从而加大了治疗难度，因此对于手术时机的把握及相关围手术期的处理非常重要。术中在处理骨折的同时，需特别注意保护软组织，避免出现术后伤口感染、创面外露，导致手术失败。对于一些开放性骨折或部分软组织条件良好的闭合性骨折，宜选择在患者伤后8 h内行手术治疗；对于肘关节明显肿胀或是严重皮肤挫伤的患者，宜选择3～7 d待软组织条件稳定后再行手术治疗[14]。术中操作轻柔，尽可能少地使用电刀对周围软组织的进行剥离，对血肿需彻底清理，根据情况决定是否需要放置引流，尽可能减少感染的发生。

3.3 对损伤的尺神经处理原则

尺骨鹰嘴骨折损伤尺神经并不多见，如发现患者有明显尺神经损伤需要进行特别处理。术中根据情况行尺神经探查术，根据尺神经损伤的具体情况进行相应的处理[15]。本组患者中有2例出现尺神经损伤表现，均为肘部钝性损伤。在术中进行探查证实尺神经为挫伤，合并有水肿，考虑为外力撞击所致。术中我们对尺神经进行相应处置，术后给以甲钴胺、维生素C等营养神经治疗，术后随访患者尺神经症状均消失。