血清降钙素原、血乳酸、内毒素检测在评估重症肺炎合并脓毒症病情进展及预后中的价值

陈斯丽, 朱 武, 张 群

(陕西省安康市中医医院 检验科, 陕西 安康, 725000)

脓毒症是微生物感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS), 患者体内产生大量炎症介质并激活凝血和纤维蛋白溶解系统，组织灌注不足，若不及时处理可导致多脏器功能障碍综合征(MODS), 病死率较高[1]。重症肺炎是比较常见的急重症感染性疾病，由于老年重症肺炎患者所占比重较大，机体基础状态较差，病情进展迅速，易诱发脓毒症甚至严重脓毒症或脓毒症休克，预后较差，是导致重症肺炎患者死亡的重要原因[2]。早期积极诊断并评估脓毒症病情进展对指导临床治疗干预措施和改善患者预后具有重要的意义。有研究[3]指出降钙素原(PCT)诊断细菌性感染的敏感性优于传统白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞百分比等指标。本研究回顾性分析血清PCT、血乳酸(Lac)、内毒素(LPS)水平在评估重症肺炎合并脓毒症病情进展及预后中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准: 重症肺炎均参考中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》[4]中的社区获得性肺炎(CAP)及合并脓毒症诊断标准确诊。脓毒症病情程度评价标准: ① 脓毒症为有全身炎症反应综合征(SIRS)表现，但无器官灌注不足表现; ② 严重脓毒症为有SIRS和器官血流灌注不足或器官功能障碍表现; ③ 脓毒症休克为经液体复苏仍存在脓毒症诱发的低血压。排除标准：免疫系统功能缺陷、严重心脑血管疾病、激素分泌代谢紊乱、恶性肿瘤；合并肺结核、栓塞等其他肺部疾病。根据患者脓毒症病情程度分为脓毒症组(n=37)、严重脓毒症组(n=35)和脓毒症休克组(n=18)。脓毒症组男23例，女14例; 年龄23～70岁，平均(54.72±10.38)岁。严重脓毒症组男22例，女13例; 年龄22～72岁，平均(54.92±10.17)岁。脓毒症休克组男11例，女7例；年龄27～74岁，平均(55.04±10.35)岁。3组性别和年龄分布均衡，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者入院后行APACHE Ⅱ评分，记录入院24 h内的最差值。入ICU后24 h内检测血清PCT、Lac、LPS水平。检测方法: 统一由本院具有3年以上资历的检验科人员检测，抽取患者空腹静脉血10 mL, 置入EDTA-Na2抗凝管中, 3 000 转/min离心10 min收集血清, 2 h内进行检测。血清PCT采用双抗体夹心免疫荧光法检测，仪器为广州万孚免疫荧光检测仪型号fs-112, PCT≤0.05 ng/mL为阴性参考范围; 血Lac采用分光光度法检测，仪器为上海雷度ABL-90血气分析仪, Lac 0.5～1.7 mmol/L为阴性参考范围; LPS采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，仪器为XH-6080放射免疫仪, LPS≤10 pg/mL为阴性参考范围。以患者病情转归出院和病死为预后观察终点，本研究90例纳入患者生存74例，死亡16例，分别设为生存组与死亡组。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 3组血清PCT、Lac、LPS水平比较

3组血清PCT、Lac、LPS水平由高到低依次是脓毒症休克组、严重脓毒症组、脓毒症组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组血清PCT、Lac、LPS水平比较

PCT: 降钙素原; Lac: 血乳酸; LPS: 内毒素。

与脓毒症组比较, *P<0.05; 与严重脓毒症组比较, #P<0.05。2.2 不同预后结局患者血清PCT、Lac、LPS水平比较

生存组血清PCT、Lac、LPS水平均低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 生存组与死亡组血清PCT、Lac、LPS水平比较

PCT: 降钙素原; Lac: 血乳酸; LPS: 内毒素。

与生存组比较, *P<0.05。

2.3 血清PCT、Lac、LPS水平与APACHE Ⅱ评分的相关性分析

Pearson相关性分析显示，重症肺炎合并脓毒症患者血清PCT、Lac、LPS水平与入院APACHE Ⅱ评分均呈显著正相关(r=0.915、0.873、0.895,P<0.05); 血清PCT与Lac、血清PCT与LPS、Lac与LPS亦呈显著正相关(r=0.906、0.857、0.884,P<0.05)。

3 讨 论

有研究[5]指出，重症肺炎已成为感染性疾病的首要死因，重症肺炎合并脓毒症也愈发多见，不仅增加治疗难度和经济负担，而且患者预后生存情况较差，其中老年脓毒症患者病死率为30%～70%。2018年4月拯救脓毒症运动(SSC)执行委员会发布了《脓毒症集束化治疗指南更新》，再次强调了早期积极评估脓毒症病情进展对指导治疗和改善预后的重要性[6]。APACHE Ⅱ评分是目前国际公认评估疾病病情程度的有效工具，敏感度和特异度均较高, APACHE Ⅱ评分高低与病情严重程度呈正相关，对预后评估也有重要价值。但APACHE Ⅱ系统评分操作繁琐，涉及指标较多，耗时长，不方便临床推广实施。生物标志物是脓毒症评估研究的热点，常规WBC对诊断评估脓毒症有一定价值，但敏感性和特异性较低，对脓毒症的病情程度也难以做出诊断，重症感染时其数值甚至会明显降低。CRP能敏感反映机体炎症程度，脓毒症患者血CRP水平显著升高，但有研究[7]发现，严重脓毒症或脓毒症休克患者CRP可能并无显著差异，且多元线性分析显示脓毒症患者CRP水平与危重症评分并无相关性。

PCT是由116个氨基酸组成的中分子炎性介质，前体为降钙素(CT), 由甲状腺细胞产生，在体内的稳定性较好。当机体出现细菌、真菌等外源微生物感染时, PCT水平能在3～4 h内迅速升高，对细菌感染尤为敏感。Lac是机体无氧代谢的正常产物，当机体组织灌注减少和细胞缺氧时，刺激Lac大量合成，其水平表达可反映组织缺氧和氧化应激损伤程度[8-9]。脓毒症患者存在SIRS和器官灌注不足，机体组织代谢氧供不足，导致Lac水平明显升高。随着脓毒症病理、生理过程的发展, SIRS和组织灌注不足以及氧供不足更加明显，进一步升高Lac表达水平，可作为评估脓毒症病情程度及预后的监测指标[10-11]。LPS是由革兰阴性菌细胞死亡裂解所释放的成分，特异性高，是临床监测革兰阴性菌感染和继发脓毒症的重要评估指标[12-13]。

本研究将重症肺炎合并脓毒症患者按照病情程度分成脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克3组，检测结果显示，所有患者血清PCT、Lac、LPS水平均显著高于阴性值参考范围，且随着脓毒症病情程度加重, PCT、Lac、LPS水平也随之显著升高，而且生存组血清PCT、Lac、LPS水平显著低于死亡组，与文献[14-15]结论相吻合。APACHE Ⅱ评分是评估脓毒症的金标准[16], 本研究Pearson相关性分析显示，重症肺炎合并脓毒症患者血清PCT、Lac、LPS水平与APACHE Ⅱ评分均呈显著正相关，血清PCT、Lac、LPS水平两两之间亦呈显著正相关[17-18]。

总之，早期加强血清PCT、Lac、LPS水平检测，对临床评估重症肺炎合并脓毒症病情进展、改善患者预后具有较高的价值。