急性化脓性胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后行腹腔镜胆囊切除时机的选择

朱旭阳, 朱学锋, 封 华

(江苏省泰兴市人民医院, 江苏 泰兴, 225400)

目前，急性化脓性胆囊炎的有效治疗方式只有手术，常规抗生素治疗并不能够有效缓解患者病情。急性化脓性胆囊炎具有发病快、变化多以及并发症多的特点，且严重时可导致患者发生中毒性休克甚至死亡。近年来，腹腔镜胆囊切除术(LC)依然是胆囊切除的常见术式。经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)是目前治疗急性胆囊炎较为常见的处理方式，是快速缓解患者症状的有效方式，但只有LC才能够根除病症[1-2]。急性化脓性胆囊炎患者在PTGD手术后往往身体虚弱，且连续进行手术以及麻醉的危害极大，患者身体大多难以承受。本研究探讨了急性化脓性胆囊炎患者PTGD后再次进行LC的最佳时机，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2018年12月本院普外科接受治疗的42例急性化脓性胆囊炎患者作为研究对象。根据患者入院接诊先后顺序将其分为3组，各14例。A组男8例，女6例，年龄27～85周岁，平均(61.09±5.12)周岁; B组男7例，女7例，年龄26～84周岁，平均(61.95±5.32)周岁; C组男8例，女6例，年龄27～86周岁，平均(61.02±5.19)周岁。B、C组患者均于本院接受PTGD术，且本研究排除严重凝血功能受损患者。

1.2 方法

所有患者入院后接受常规检查，并进行消炎、补液治疗，此过程中严禁饮食摄入。由院内经验丰富的专业医师进行PTGD手术，指导患者取仰卧体位，利用超声确定体表穿刺位置及进针深度。麻醉起效后，使用穿刺针经过肝脏，刺入胆囊的1/3处，然后抽取胆汁并由穿刺针口放置入导丝，再将针体取出。沿着导丝放置1根引流管，并且将引流管长度控制在5 cm左右，然后确定位置后即可有效固定。将抽取出的胆汁进行细菌培养以及药敏实验。术后患者接受抗感染、止血等处理，在术后3 d左右留院休息后即可带管出院。术后20 d后且经影像学检查显示胆囊无明显变化，患者即可拔管。A组患者为急诊后立即进行LC, B组患者在PTGD术后间隔60 d内进行LC, C组患者再次手术间隔时间则长于60 d。在LC手术过程中，如患者出现异常，可更改为开腹手术进行治疗，治疗方式以保障患者生命安全、治疗有效为主。

1.3 观察指标

观察并比较3组患者再次手术前胆囊壁厚、手术时间、手术出血量、留院时间、中转开腹发生率以及并发症发生率。

1.4 统计学分析

2 结 果

B、C组患者均进行2次手术，且手术成功。B组患者手术前胆囊壁厚、手术时间以及手术出血量均显著优于A、C组(P<0.05), 且B组术后留院时间显著短于A、C组(P<0.05), 中转开腹发生率及并发症发生率显著低于A、C组(P<0.05), 见表1。

表1 3组患者围术期指标比较

与B组比较, *P<0.05。

3 讨 论

急性化脓性胆囊炎是目前外科较为常见的急腹病症，在中老年患者中极为常见。急性胆囊炎指胆囊管阻塞后胆汁或胰液等化学刺激和细菌、寄生虫感染引起的胆囊的急性炎症，如果治疗不及时，可能转变为慢性胆囊炎，严重影响患者生活质量[3-4]。急性胆囊炎患者出现化脓表现后病症更加严重，胸腔后背疼痛感会更加明显，且可能伴随高热或寒颤，甚至出现感染性休克危及生命[5-6]。

急性化脓性胆囊炎由于胆囊张力增大、出血量大并且夹持困难，容易对手术治疗造成阻碍。PTGD是在X线辅助下经过皮、肝，在胆囊处进行穿刺置管并引流，也被称为介入穿刺，常被应用于急性胆囊炎、急性胆管炎的治疗中，但其不适用于严重出血、全身衰竭以及腹水过多的患者。在治疗过程中，应正确观察患者脏器位置，使进针方向尽量与胆囊保持一致，游离状的胆囊是不适宜穿刺的，若患者患有严重肝脏疾病，可选择绕开腹腔以保障肝脏功能[7-8]。在患者急性胆囊炎症状暂未稳定前，必须要将胆汁引流，以改善患者临床表现，一般引流管放置一段时间可形成窦道。目前, PTGD术后行LC的时间还未在医学界形成统一定论，术后间隔时间主要是为了窦道的有效形成[9-10]。学术观点通常认为，引流通道发育成熟需要25 d左右，但由于急性胆囊炎在中老年患者中常见，而老年患者的机体承受能力、新陈代谢能力都远不如非老年患者，因此窦道形成时间便会推迟，按常规时间进行手术容易增加风险。此外, LC具有手术禁忌证，尤其是严重出血患者，多数患者身体难以承受两种手术[11-12]。部分腹腔镜手术专家将急性化脓性胆囊炎作为LC手术的禁忌证，出现胆囊炎症后胆囊壁内膜更容易出现组织疏松，导致水肿更加明显，而后期等待炎症完全消退后，血管的恢复让胆壁剥落更加困难，增加出血的可能性。本研究显示，急性胆囊炎即时行LC手术会增加术中出血量，影响最终留院治疗时间，但手术间隔时间超过60 d后则更加严重，这是因为长时间间隔增加了疾病复发概率，且引流管留置过久还容易增加出现炎症的可能性[13-14]。而PTGD术后60 d内是炎症消退的最佳时机，胆囊水肿减退能够更加有效地显露手术直视视野，且此时是胆囊同胆囊床自然分离的最佳时段，可避免在手术途中开腹而增加患者负担，也降低了手术操作难度。但本研究由于选取对象较为片面，最终结果可能具有一定局限性，应针对此问题再深入开展研究[15]。

综上所述，急性化脓性胆囊炎患者发病后应及时入院治疗，在PTGD手术治疗间隔60 d内再进行LC是最为科学合理的，能够有效改善患者病症，降低并发症发生率。