连续性肾脏替代治疗介入时机对主动脉夹层术后急性肾损伤患者预后的影响

东瑞娟，马 峰，李洋平，于 艳，刘 洋，孙世仁

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是主动脉夹层术后的严重并发症，其发生率为 17.7%～67%［1］，影响患者短期及长期病死率［2］。 主动脉夹层术后发生AKI的患者中多为轻中度，但其中高达8%的患者需要接受连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）［3］。 尽管近年来手术技术、重症监护及CRRT技术不断进步，这类患者短期病死率依然较高，约达50%～60%［4］。CRRT在临床危重症的救治中发挥重要作用，在治疗过程中具有血流动力学稳定、可持续缓慢清除毒素、清除炎性因子、调节免疫等优点，可提高患者生存率及保护肾脏功能［5］。但在CRRT治疗主动脉夹层术后急性肾损伤介入时机方面尚缺乏可靠证据，因此，寻找影响不同时间节点行CRRT对主动脉夹层术后患者预后的影响因素非常重要。本文对主动脉夹层术后出现AKI并行CRRT治疗的病例进行回顾性研究，分析治疗时机对患者预后的影响，以期为临床工作提供进一步的理论支持。

1 资料与方法

1.1 入选及排除标准 2010年12月至2016年12月，于本院确诊为主动脉夹层并接受手术治疗患者1315 例，术后 386 例（29.3%）患者发生 AKI，其中103例（7.8%）接受CRRT治疗。入选标准：根据美国心脏病学会／美国心脏协会发布的胸主动脉疾病诊断和治疗指南（Circulation，2010），发病至行手术时间＜14 d、由CT血管成像确诊为主动脉夹层且术后行CRRT治疗患者。AKI诊断标准：根据2012年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南，48 h内肌酐升高≥26.5 μmol／L 或 7 d 内 Cr升高≥基线值 1.5 倍；尿量＜0.5 ml／（h·kg）持续 6 h。 排除标准：①资料不完整（n＝2）；②术前行CRRT 治疗（n＝4）；③心脏术后48 h内死亡（n＝13）；④失访（n＝1）。 最终纳入 83例患者进行分析，手术结束后的2 d内（≤2 d）开始行CRRT治疗者为早期透析治疗组（n＝46），手术后至开始行CRRT治疗时间＞2 d者为晚期透析治疗组（n＝37）。

1.2 方法

1.2.1 CRRT治疗指征 ①无尿；②对利尿剂无反应的少尿患者（12 h尿量＜200 ml）；③高钾血症（血钾浓度＞6.5 mmol／L）；④严重代谢性酸中毒（血 pH＜7.2）；⑤容量超负荷（尤其是对利尿剂无反应的肺水肿）；⑥术后血肌酐进行性升高（血肌酐＞300 μmol／L）；⑦尿毒症的临床并发症（如脑病、心包炎、神经病变）。

1.2.2 CRRT治疗 颈内静脉或股静脉置管建立血管通路，以连续性静脉-静脉血液滤过方式，机器为Prismaflex，滤器为 M100（膜面积 0.9 m2），血流量180～200 ml／min，置换液速度 2 L／h。 抗凝方案包括无肝素、低分子肝素、枸橼酸。肾功能恢复情况定义为90 d存活患者肾功能恢复并脱离透析连续2周，在90 d肾功能没有恢复的患者则认为转为慢性，需要长期肾脏替代治疗。

1.2.3 观察指标 术前：患者年龄、性别、是否合并高血压病、术前血肌酐值、左室射血分数值；术中：心肺转流术（cardiopulmonary bypass，CBP）时间、升主动脉阻断时间、术中红细胞输注量；术后：急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）、利尿剂使用情况、血管活性药物使用情况、机械通气。利尿剂使用是指术后静脉使用速尿、托拉塞米；血管活性药物是指术后使用包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素药物；机械通气是指术后气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。

1.2.4 随访 以手术日期为随访起点，观察患者术后28 d、60 d、90 d生命状态及肾功能恢复情况。主要终点事件为90 d死亡率；次要终点事件为28 d死亡率、60 d死亡率、肾功能恢复情况、ICU治疗时间、住院时间、机械通气时间。肾功能恢复情况为90 d存活患者肾功能恢复并脱离透析连续2周。CRRT时间为患者住院期间CRRT治疗的总时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以频数和百分比表示，X2检验进行比较；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行比较。采用Kaplan-Meier绘制生存曲线，Log-rank检验比较生存曲线的差异。P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料比较 共纳入83例患者，其中男72例，女11例；年龄22～64岁。两组之间性别、年龄、高血压合并症、左室射血分数、术中CBP时间、升主动脉阻断时间、红细胞输注量、术后APACHEⅡ评分、SOFA评分、血管活性药物使用及机械通气差异均无统计学意义。与晚期透析治疗组相比，早期透析治疗组术前血肌酐值较高（182 μmol／L vs.126 μmol／L），术后利尿剂使用较少（45.65% vs.70.27%），两组比较有统计学差异（P＜0.05），结果见表1。

2.2 终点事件 与晚期透析组相比，早期透析组90 d死亡率降低，ICU治疗时间较短，两组均有统计学差异（P＜0.05）。早期透析治疗组与晚期透析治疗组28 d死亡率、60 d死亡率分别为37% vs.49%，43% vs.57%，两组之间无统计学差异（P＞0.05）。在CRRT治疗时间、肾功能恢复情况、住院时间、机械通气时间，两组之间亦无统计学差异（P＞0.05）。结果见表2。

2.3 生存曲线 与晚期透析治疗组相比，早期透析治疗组患者90 d死亡率较低（43% vs.68%），差异存在统计学意义（P＝0.03），结果见图1。

图1 两组患者90 d累积生存曲线

表1 两组患者基线资料、术中及术后资料比较

表2 两组患者预后比较

3 讨 论

AKI是主动脉夹层术后患者常见且严重的并发症之一，可能与炎症反应、血液动力学不稳定等因素相关，并且认为AKI的进展是患者死亡的危险因素［6］。主动脉夹层患者常合并高血压，肾脏处于高灌注状态，而夹层常可累及肾动脉，控制性降压治疗的同时可能会减少患者肾动脉供血，导致AKI的发生［7］。目前，根据2012年KDIGO指南中以血肌酐作为AKI的诊断标准，治疗方案通常为去除病因，维持酸碱平衡及内环境稳定等对症支持治疗，对于严重肾功能损害、高血钾、酸中毒及心功能损害者，应及时给予CRRT。CRRT可以缓慢持续地清除体内多余水分及毒素，可通过体外循环的方式代替肾脏功能，已成为急重症治疗的有效方法之一［8］。尽管随着主动脉夹层手术技术及CRRT技术不断成熟与完善，但术后相关AKI的死亡率仍较高［5］。有研究结果显示及早开始CRRT治疗可改善患者肾功能［9］。

但是目前对于CRRT治疗介入时机尚无标准，“早”与“晚”的定义种类也有多种。Shiao等以ICU至行CRRT时间长短分为＜1 d组，2～3 d组，＞4 d组比较患者住院病死率间的差异，发现2～3 d组病死率最低［10］。 Crescenzi［11］等的研究以尿量作为判断指标，共纳入1658例患者，早期是指患者尿量＜0.5 ml／（kg·h），并持续 6 h 后开始，晚期则定义为少尿持续12 h。结果显示，早期行CRRT治疗对患者预后无明显影响。Wierstra［12］等的一篇meta分析纳入36项研究，结果显示，早期开始CRRT治疗并不能改善危重症AKI患者生存率，也不能缩短住院时间。过早治疗可能会出现各种程度的并发症导致过度治疗，增加患者死亡风险，延缓治疗更可能因延误治疗导致病情加重，肾功能损伤进行性进展，导致多器官功能衰竭。因此，寻找CRRT治疗的最佳时机已引起不少学者的关注。

本研究通过回顾性收集本院主动脉夹层术后出现AKI并接受CRRT治疗患者的相关资料，分析CRRT介入时机对患者预后的影响。结果显示，早期透析治疗组患者术前血肌酐较高，利尿剂使用率较低，有研究表明，患者术前血肌酐水平升高是影响主动脉夹层术后AKI发生的独立危险因素，并且可以预测术后48 h AKI的发生［13］。本研究中，患者术前血肌酐升高可能更快更早出现AKI，需要及时CRRT治疗，并且在早期透析治疗组中，由于CRRT的介入，减少了利尿剂的使用。

与晚期透析治疗组相比，早期透析治疗组90 d死亡率下降。一项meta分析显示，早期CRRT对患者生存有益［14］。一项单中心随机临床试验发现，在AKI危重症患者中，早期透析可降低 90 d死亡率［15］。在这项研究中，共纳入了231例患者，早期组定义为诊断AKI 2期8 h内启动CRRT治疗，晚期组为诊断AKI 3期12 h内，或存在启动CRRT治疗的绝对指征，早期透析降低了90 d死亡率，这与笔者的研究结果相似。但是，在一项多中心随机临床试验中，共纳入620例在ICU治疗的符合KDIGO-AKI 3期的患者，随机分为早、晚组，随机化分配后立即接受CRRT治疗为早期组，出现严重的高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿、氮质血症、少尿超过72 h中任何一种情况后开始启动CRRT治疗为晚期组，60 d死亡率在两组之间无统计学差异，在CRRT治疗时间、ICU治疗时间、住院时间均无统计学差异［16］。Bagshaw等的研究纳入100例重症AKI的患者，发生AKI 12 h内行CRRT治疗的为早期组，12 h后的为标准组，研究发现，标准组在7 d的观察期内有部分患者肾功能逐渐恢复而无需 CRRT［17］。在本研究中，早期透析组90 d死亡率较晚期透析组明显降低，虽然早期透析组28 d死亡率、60 d死亡率较晚期透析组低，但两组之间无统计学差异。近年来，随着CRRT治疗的广泛开展，因肾脏原因导致死亡的病例显著减少，主动脉夹层术后发生AKI患者的近期预后主要与术后是否发生低血压、心包积液、并发意识障碍等有关［18-19］。所以两组之间28 d死亡率、60 d死亡率无统计学差异。而心脏术后发生AKI可能增加患者远期死亡风险，且与AKI严重程度正相关，即使患者的肾功能完全恢复，这种风险依然存在。因此笔者认为，患者近期死亡原因主要与原发病的严重程度及心脑血管并发症相关，早期行CRRT治疗可以更好的维持水、电解质、酸碱平衡，有效清除毒素及炎性介质，减少这些因素的器官损伤，可降低患者90 d死亡风险。

在本研究中，主动脉夹层术后发生AKI并行CRRT治疗患者死亡率约50%，这与其他研究的结论一致［20］。早期透析组患者肾功能恢复率为57%，晚期组为59%，两组之间无统计学差异，可能与笔者的研究样本量较小有关，在本研究肾功能恢复情况为90 d存活患者肾功能恢复并脱离透析连续2周。近年来有学者认为即使AKI后肾功能完全恢复，其远期发生终末期肾病等风险增加。与晚期透析治疗组相比，早期透析治疗组ICU治疗时间较短，存在统计学差异（P＜0.05）。早期治疗组在CRRT治疗时间、住院时间、机械通气时间更短，即使两组之间虽无统计学差异，笔者考虑可能与早期CRRT治疗可清除患者体内炎性介质及毒素水平，减轻其对器官的损伤有关。关于主动脉夹层术后AKI患者超过90 d远期预后死亡率及肾功能恢复情况，有待于进一步的研究证实。

本研究通过回顾性分析患者临床资料，为主动脉夹层术后AKI患者行CRRT治疗决策寻求客观证据，为临床医师提供数据支持。本研究不足之处在于为单中心回顾性研究，存在临床资料不完善及某些程度的选择性偏倚。这些问题需在未来多中心前瞻性研究中进一步改善，对研究结果进行进一步验证。