现代信息技术在医院医保精细化管理中的应用探讨

2019-11-14梁智星许佳

软件 2019年9期

关键词：精细化医师管理工作

梁智星许佳

摘要：随着医改政策的不断深化，单病种付费、总额付费等复合付费方式不断完善，医保拒付风险也在不断提高，在这样的背景下，亟需用精细化管理理念以及现代信息技术，推动医院医保管理转型，构成闭环高质量管理模式。

关键词：医院医保;精细化管理;闭环管理;信息技术

中图分类号： TN948.61 文献标识码： A DOI：10.3969/j.issn.1003-6970.2019.09.048

本文著录格式：梁智星，许佳. 现代信息技术在医院医保精细化管理中的应用探讨[J]. 软件，2019，40（9）：209-211+232

Application Discussion of Modern Information Technology in Fine Management of Hospital Medical Insurance

LIANG Zhi-xing， XU Jia

（Lanzhou University the First Hospital， Lanzhou， Gansu 30000）

【Abstract】： With deepening of health care reform policy， the multiple payment methods， such as single disease payment and total payment， are constantly improving， and pay refusal risks of medical insurance has been increasing. Under the background， it is urgent to promote transformation of hospital medical insurance management with refined management concept and modern information technology， which forms a closed-loop high quality management model.

【Key words】： Hospital medical insurance; Fine management; Closed-loop management; Information technology

0 引言

近年来，国家级、省级、市级三级医保信息平台逐步完善，各个地区医保业务量逐步上升，医保支付作为医院业务收入的主要来源，长久以来面临着医保拒付的风险。同时，现代医保支付方式越发多元化，公立医院分级诊疗、综合改革政策不断深入，医保智能审核系统的应用也越来越广泛，在这样的情况下，医院所面临的医保拒付风险越来越大。因此，如何改变管理方式，持续提高医保质量，防范当下存在的拒付风险，就成为了现代医院医保管理需解决的主要问题。

1 推行精细化管理的必要性

从客观的角度看，医院医保管理近些年的职能已经从被动检查，逐步转变为主动管理以及质量控制，而受医院自身条件以及各地医改政策不断推行等因素的影响，国内许多医院在信息化建设、人员构成优化、服务水平提升等方面都存在极大的差异。其主要体现在以下两个方面：第一，在医改背景下，院内各项工作协调存在一定问题，医院医保管理工作在设计、执行方面存在诸多不足之处，如药学、医务、护理等等部门，在权责划分上存在较为严重的权责冲突等问题，醫院医保管理措施的落实缺少一个良好的环境;第二，许多医院医保管理工作方式存在较大的“开放性”，工作中许多举措处于不受控的状态，医保管理工作质量难以持续提高^[1]。比如，医用耗材无量化管理机制、辅助用药管理随意，导致相关评估、监测工作无法落实。

精细化管理是目前应用较为广泛的一种现代管理理念，在现代企业单位发展中有着较强的影响力，精细化管理大致可用四个字概括，即“精、准、严、细”。管理工作需有准确的数据参考，要有精准的计量方法，所有操作要细化，相关偏差需严格控制^[2]。医院医保精细化管理要明确具体管理目标、管理方法、调整方法、检验方法，保证管理目标能够得以实现，从而解决新形势下医院医保管理存在的新问题。

2 医院医保精细化管理的理解

管理工作的转型、改革并不是一个一蹴而就的过程，而是需要遵循持续改进的步骤，结合医院医保管理实际，针对准确、正确的信息反馈，逐步开展变革，从而让困扰医院医保管理工作的现实问题能得到解决。通过实践、检验、改善，在此循环的过程中，不断细化医院医保管理工作，从而让其管理水平得到有效提高。医院医保精细化管理的主要目的，就是要持续降低医保拒付率，逐步提高医院收益，具体需要根据医院自身实际情况以及医改进程，合理的细化医院医保管理工作内容、规程，并保证其得到有效执行、落实、组织、协调、控制。在具体工作内容上，既要注重医院医保管理形式研究，可应用SWOT工具对医院内外部环境进行分析，保证精细化管理的落实符合医院管理工作实际情况，符合医改新形势^[3]。同时，要加强人员建设，引导工作人员学习精细化管理理念，从基础管理、就医管理、财务管理等多个方面，逐步渗透精细化管理。在具体的工作方法上，应该将信息技术作为改革基础，为精细化管理措施的落实提供可靠的信息化支持。一方面，要利用信息技术实现精细化分析，创建出一个信息高效传递，无间共享的工作环境;另一方面，可用信息技术的控制功能以及提示功能，帮助临床医护人员落实工作举措^[4]。

3 医院精细化管理的具体作用

3.1提高医院核心竞争能力

医疗改革的不断深化，现代医院逐步迎来了“全民医保”新形势，同时我国医疗保险制度也在不断完善。医院作為医保服务的载体，作为医保政策落实的主要执行机构，和医疗改革以及医保发展有着密切关系，在二者不断发展、变化的背景下，医院也必须要优化医保管理方法，实现现代精细化管理^[5]。这也是现代医院朝着规范化、标准化发展的必然需求，是医院提高自身医疗水平、服务水平、核心竞争力的必然举措。精细化管理理念由来已久，最初精细化管理理念脱胎于工业生产，该理念旨在让工作中每一个执行环节都尽可能的精确，所有工作必须要产生精确数据，同时也要有精确的数据作为参考，从而让该工作系统中各个环节的效率、质量得到有效提升。精细化管理理念的引入，可让医院医保管理效率、质量都能够得到有效提升，让医院医保管理每一项工作都能够有法可依、有章可循^[6]。

3.2 提高医院资源利用率

准确、精准的信息数据，是实现精细化管理的主要依据，精细化管理的落实有助于医院各项资源的合理利用，如临床用药的合理利用。长久以来，我国许多医院都存在较为严重的医疗资源浪费情况，如某公立医院，在精细化管理落实初期，医院对全员的科室、病例进行了检查，检查发现，各科室都存在或多或少的不合理用药现象，部分诊断用药不匹配，部分诊断用药用量不合理，具体调查结果可见表1^[7]。而在精细化管理落实后，医院加大了对医药管理的监督力度，通过精细化管理小组的构建，落实了医疗资源和医保管理相关的绩效考核措施、奖惩措施，结合精准的数据，调查资源浪费等情况，有效解决了医院医保管理中“跑、冒、滴、漏”等问题，医务人员的工作效率也有了大幅度提升。

4 精细化管理落实需注意的问题

4.1革新观念

理念是行为的先行主导，“粗放式”的管理思想，是导致医院医保管理水平低下的主要原因。因许多医院医保管理方式都以“传统管理”模式为主，在管理的过程中缺少数据以及详细的规程办法，许多工作人员不能够理解“精细化”管理的具体内涵。针对这种情况，亟需通过培训、会议来引导工作人员改变自身的工作观念，并构建相应的考核评价措施，保证工作人员能够切实的理解精细化管理理念内涵^[8]。

4.2 权责不清

精细化管理的本质，就是让各项工作能够做到有章可循、有法可依，保证工作中的权责能够落到实处。而目前多数医院的管理方式都较为模糊，缺少一个具体的管理办法，各个岗位的管理权责也相对模糊，存在职权交叉等问题，进而引发了作风松散、纪律松弛等等问题。对此，亟需根据实际情况，构建完善的责任制度、问责机制，根据精细化管理目标来细化各个岗位的权责，从而让医保管理工作水平能够得到提升。

5 基于信息技术医院医保精细化管理的设计以及应用

5.1门诊

5.1.1 医保政策和工作目标

在医疗管理方面，医院需核对身份、合规收费、规范治疗;在费用结算方面，医保经办机构需定期对医院门诊处方进行审核，查处违规情况。随着医疗信息平台的构建以及审核系统的应用，医院医保门诊业务量也在不断提升，同时医院所面临的医保拒付金额也在逐步增加^[9]。因此，在医诊期间，要利用信息技术控制、提示读卡、开方等等环节，避免门诊医师出现违规操作，从而有效控制医保拒付风险。

5.1.2 具体业务流程

读卡：提示就诊对象门诊处方违规现象，提示退休干部已经确诊的慢性疾病;开方：信息技术系统提示各病种的用药量、用药范围;记账：提示不同支付方式、诊断方式的合并，从而避免出现人员误操作等问题。

5.1.3 管理具体流程

第一，基础字典维护，根据并重构建门诊检查、用药字典，定期对其中字典进行维护，对新增项目进行纳入;第二，构建药品用量字典，新增药品单品，检查药品单品的最大用药量是否正确，并定期更新;第三，构建退休人员已经确认的慢性病诊断结果字典，根据退休干部的实际申请情况，定期对字典进行维护;第四，构建患者违规记录字典，根据相关审核机构的审核结果，对字典内容进行更新、维护;第五，处方点评，定期对医保门诊处方进行点评，并定期反馈至医师;第六，统计分析，根据医师、病种、科室、项目、成因等维度，对违规处方进行分析，并有针对性的对管理工作进行监督、引导^[10]。

5.2住院

5.2.1 医保政策和工作目标

在医疗管理方面，医院需要核对患者身份，规范医保支付范围，查处非医保基金支付范围的住院行为、诊疗行为，实现合理收费，实现准确申报。在费用结算方面，医院医保经办机构需要审核病人病例，拒付违规费用，考核费用实际情况，拒绝支付超支部分费用。随着医疗改革的逐步深化，合规收费、成本控制、功能转型、规范诊疗等要求，给医院带来了新的压力，改进医院费用管理机制、医保质量监管手段也势在必行。对此，需要优化科室在收费、病种申报方面的引导以及干预，尽可能减少违规情况，细化相关规程，让病人能够合理的应用医保基金，以此来保证医保收益率。

5.2.2 具体业务流程

第一，门诊住院，门诊医师需根据实际情况，有选择的引导患者住院治疗，尽可能减少低标准住院的情况，在必要的情况下，住院引导需医保科进行适时干预;第二，入院办理，入院办理工作人员查验患者医保信息，并根据医保信息，在入院登记界面选择相应的身份类别;第三，身份审查，主管医师需在旁核对其身份，并在其身份证复印文件上签署核查结果;第四，诊疗，主管医师根据相关规程进行诊疗，同时根据工作站提示内容，落实大额医疗告知、自费知情通知、监控项目申请等工作内容;第五，病历填写，主管医师根据工作站的提示内容，填写病历内容，并做好病历归档工作;第六，申报，在出院前，主管医师需开具出院医嘱，然后根据此对在医保范围内的病种进行申报;第七，核对，住院相关工作管理人员，根据医保审批结果，调整“三特”医保项目的支付比例，同时也要根据病历，对收费详情进行核对，避免少收、漏收等问题;第八，出院，住院相关工作管理人员，复核医保住院批复结果，并在信息系统中的结算页面上，根据系统提示判定是否需要再次进行费用结算。

5.2.3 具体管理流程

第一，字典维护，医保科根据医保监控项目以及医保“三特”项目构建医保病种字典，并定期对新增項目的助记码进行更新、维护;第二，住院批复，主要在入院当天，入院后两天等时间点，对病历进行审核、诊断，对医保金支付进行核对、判断，并利用信息技术，将审核结果登记到入院登记界面、医师工作站、费用结算界面;第三，医保审批，利用信息系统，自动提取医嘱中的监控项目以及三特项目，如辅助用药、医疗耗材、限价材料、高费用项目，医保科负责对这些项目进行查看、审核，然后将审核结果传递至信息系统中，并根据实际情况，合理的进行干预、跟踪，督促主管医师落实相关工作;第四，病历审核，由医保科负责，审核外伤病历、手术病历、高费用病历等等内容，以及专项检查内容，如若审核发现问题，后通过信息系统反馈至医师;第五，病种审核，查看出院病历的诊断情况以及质量情况，根据其病种申报结果然后对费用以及结算方法进行审核，并利用信息系统，将审核反馈至医师以及结算界面;第六，统计，对医院内各个科室、病种、项目进行统计、审核、分析，并将最终结果反馈至相关责任人，并定期在会议上通报。和门诊的流程有诸多相似之处，住院管理依旧需构成一个“审核→操作→统计→分析→改善”的闭环。