抗癌2号方加减联合高强度聚焦超声治疗原发性肝癌的生存分析

王宇立， 史文翡， 李明花， 朱为康， 李雁

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200070）

原发性肝癌是发病率和死亡率很高的常见恶性肿瘤。据报道[1]，全球每年有超过78万人被确诊为肝癌，占所有新发癌症病例总数的5.6%。作为乙肝大国，全世界超过50%的肝癌死亡病例发生在中国，死亡率高达26.39/100 000[2]，严重地威胁着我国人民的身体健康和生命安全。虽然根治性手术切除是治疗原发性肝癌最有效的手段之一，但是肝癌以其起病隐匿、进展迅速的特点，导致失去手术机会的中晚期患者占有很大的比例[3]。中医药治疗原发性肝癌通过发挥辨证论治、整体调节之优势，可明显缓解患者不适症状，在提高患者生活质量的同时，能有效延长患者的生存期[4-6]。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）作为一种非侵入性治疗实体肿瘤的新兴手段，通过热效应、空化效应、机械效应等多种途径局部作用于病灶，杀灭肿瘤细胞，临床研究证实了单独应用便可取得一定的疗效，且安全性高[7-9]。但目前对于二者联合治疗原发性肝癌的临床疗效仍有待深入的评价。因此，本研究采用回顾性分析的方法，收集了上海市中医医院和上海市普陀区中心医院经病理或临床诊断为原发性肝癌的住院病例，通过对原发性肝癌患者生存情况的分析，探讨中医药联合HIFU治疗原发性肝癌的优势，并筛选原发性肝癌的预后因素。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2010年6月至2017年12月期间在上海市中医医院和上海市普陀区中心医院接受治疗的434例原发性肝癌住院患者为研究对象。按照患者实际治疗情况将纳入病例分为4组，分别为：对照组、HIFU治疗组、中药治疗组及中药加HIFU治疗组。本研究获上海市中医医院伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合原发性肝癌临床或（和）病理学诊断标准；②接受中药饮片或HIFU治疗需连续2次及以上者；③具有完整的一般情况及随访资料的患者。

1.2.2 排除标准 ①诊断为继发性肝癌或合并其他器官恶性肿瘤的患者；②病情随访资料严重残缺不全的患者；③卡氏评分（KPS）≤60分的患者；④合并有心、肺、肾功能衰竭等严重基础疾病的患者。

1.3治疗方法

1.3.1 对照组 只接受必要的基础治疗（包括必要的营养支持、止痛等最佳支持治疗），不接受HIFU和中药饮片治疗。

1.3.2 中药治疗组 在基础治疗的同时，给予上海市中医医院肿瘤科经验方抗癌2号方加减的中药饮片治疗，但不接受HIFU治疗。抗癌2号方的具体方药及基本加减如下：生黄芪30 g，生白术15 g，党参12 g，白茯苓15 g，陈皮9 g，生薏苡仁18 g，淮山药18 g，枸杞子18 g，女贞子15 g，当归9 g，黄精15 g，白花蛇舌草15 g，菝葜15 g，野葡萄藤15 g，藤梨根15 g，生地黄15 g，夏枯草10 g，天龙（守宫）3条，蜈蚣2条。基本加减：①腹胀，腹部窜痛，脉弦滑者，加枳实12 g、厚朴9 g；②发热伴大汗者，加生石膏30 g、知母12 g；③便秘腹胀者，加生大黄9 g、芒硝12 g；④肝区疼痛者，加川楝子9 g、延胡索12 g、炒白芍12 g、甘草6 g；⑤胃纳差、恶心者，加神曲9 g、麦芽12 g、竹茹9 g、旋覆花9 g。每日1剂，浓煎300 mL，分早晚2次顿服，以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程以上。

1.3.3 HIFU治疗组 在基础治疗的同时给予HIFU治疗，但不服用中药饮片。HIFU治疗：采用FEP-BYO2型高强度聚焦超声肿瘤治疗机（国药管械，准字2003第3230044号），有效治疗深度2～14 cm，输出功率400～2 000 W，发射时间0.15～0.2 s，占空时间0.15～0.2 s，每点发射次数2～60次。步距、行距为2～3 mm，层距为4～5 mm。上述参数视肿瘤层次深浅、肿瘤组织密度和超声衰减率、患者的耐受程度等适当进行调整。患者取仰卧或左侧卧位治疗，每周期治疗3～5次，具体治疗次数根据病灶大小确定。每次治疗时间30～40 min，以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程以上。

1.3.4 中药加HIFU治疗组 在基础治疗的同时给予HIFU和抗癌2号方加减治疗。HIFU治疗方法同HIFU治疗组，抗癌2号方加减治疗方法同中药治疗组，以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程以上。

1.4随访内容及随访方案

1.4.1 随访内容 ①患者的一般情况，包括联系方式、身份证号、首次就诊时间、性别、年龄、肿瘤TNM分期、肝硬化情况等；②患者既往治疗手段，如手术切除、中药饮片、HIFU、介入、化疗、胸腺肽等；③患者末次随访时间（失访或未发生终点事件者记录为截尾数据）或死亡时间；④患者的生存情况及相关指标（包括安全性指标、肿瘤标志物及上腹部MRI等）。

1.4.2 随访方案 门诊或电话随访患者的生存情况；门诊或病房定期复查患者的血常规、肝肾功能等安全性指标和肿瘤标志物；门诊或病房定期复查患者的上腹部MRI等。本地失访患者的具体死亡时间从上海市疾病预防控制中心获取。

1.5统计方法将临床所得资料输入EpiData 3.1，建立数据库，利用寿命表法计算各组患者6个月、1年、2年生存率和中位生存期，并进行单因素分析，获得可能与原发性肝癌预后相关的因素；再将所有相关因素纳入COX多因素回归分析（采用向前逐步回归法），得到肝癌预后的危险因素及保护因素。所有检验均为双侧，以P＜0.05为差异有统计学意义。此外，考虑到治疗前基线资料的不均衡性，本研究进一步采取倾向性评分匹配法均衡基线资料，即通过模型估计倾向指数后，从中药治疗组中选出与中药加HIFU治疗组倾向指数相同或相近的个体进行配对，以达到均衡组间协变量，消除混杂因素的目的。具体采用1∶1邻近匹配法，卡钳值取0.02，以中药治疗组为基准组匹配成功后，再通过匹配后新样本对生存率二次分析和评价。本研究所有统计分析均使用SPSS for Windows（Version 22.0）软 件 和Stata（Version 12.0）进行。

2 结果

2.1临床资料根据上述纳入和排除标准，共有434例原发性肝癌患者纳入本研究，其中男性320例（73.73%），女性114例（26.27%），男女构成比约为2.81。年龄最大者90岁，年龄最小者24岁，中位年龄63岁。其中，肿瘤TNM分期，Ⅱ期69例，Ⅲ期208例，Ⅳ期157例。合并肝硬化者205例，曾行手术切除治疗者114例，曾行介入治疗者190例，曾行HIFU治疗者215例，曾行胸腺肽（针剂，每周2次）治疗者232例，服用中药饮片者155例。

2.2生存期分析

2.2.1 各组患者生存率比较 表1结果显示：Kaplan-Meier累计生存率计算结果显示，中药加HIFU治疗组患者的6个月、1年和2年生存率均明显高于HIFU治疗组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），但与中药治疗组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.2 各组患者生存曲线比较 结果见图1。

表1 各组患者各时点生存率变化比较Table 1 Comparison of survival rates in different groups at various time points n（p/%）

图1 各组患者生存曲线比较Figure 1 Survivalcurve of each groups

2.2.3 各组患者中位生存期比较 表2结果显示：经组间比较，中药加HIFU治疗组患者的中位生存期较HIFU治疗组和对照组明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.01），但与中药治疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各组患者中位生存期比较Table 2 Comparison of median survival time in different groups ，t/d）

表2 各组患者中位生存期比较Table 2 Comparison of median survival time in different groups ，t/d）

①P＜0.01，与中药加HIFU治疗组比较

组别中药加HIFU治疗组HIFU治疗组中药治疗组对照组95%可信区间（CI）233.559～448.441 161.600～250.400 165.201～378.799 74.719～171.281 N 116 99 98 121中位生存期341±54.817 206±22.653①272±54.489 123±24.633①

2.3预后因素分析将原发性肝癌预后可能相关因素纳入单因素分析及Cox多因素回归分析，具体变量含义及赋值如表3。

表3 对原发性肝癌预后可能有作用的因素赋值及含义Table 3 Value-declaring and significance of each possible prognostic factor of primary liver cancer

2.3.1 单因素分析 采用Kaplan-Meier法对可能影响原发性肝癌预后的因素（性别、分期、中药饮片、手术、化疗、胸腺肽、介入、肝硬化）进行单因素生存分析，2组间的生存率曲线比较采用Log-Rank法。结果显示：肿瘤分期、胸腺肽、中药饮片、手术、肝硬化为原发性肝癌的预后相关因素，见表4。

表4 可能影响预后因素的单因素分析Table 4 One-way ANOVA for possible prognostic factors of primary liver cancer

2.3.2 多因素分析 将原发性肝癌可能的相关影响因素纳入COX比例风险回归模型，进行多因素分析，结果显示：肿瘤分期、胸腺肽、中药饮片、手术、肝硬化均为影响原发性肝癌预后的独立因素，见表5。

2.4倾向性评分匹配上述统计分析结果显示，中药加HIFU治疗组在延长生存期方面显著优于单纯HIFU治疗。但是，相比于中药治疗组，中药加HIFU治疗组并没有表现出显著的优势，考虑到2组之间存在基线不均衡之可能性，本研究进一步采取倾向性评分匹配法以均衡组间协变量。

表5 原发性肝癌预后因素的COX多因素回归分析Table 5 COX multivariate regression analysis for possible prognostic factors of primary liver cancer

表6 中药加HIFU治疗组与中药治疗组倾向性匹配前后的基线特征和临床特点Table 6 Baseline data and clinicalfeatures of TCM plus HIFU group and TCM group before and after PSM

如表6所示，2组之间化疗情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他亚组分布情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。倾向性匹配后结果显示，共有94对匹配成功，2组是否化疗这一不均衡的协变量经匹配后达到平衡。

匹配前，中药加HIFU治疗组与中药治疗组生存曲线见图2。经Log-Rank检验，差异无统计学意义（χ2=2.661，P=0.103＞0.05）；经Breslow检验，差异有统计学意义（χ2=4.229，P=0.04＜0.05）。说明在近期生存率改善方面，中药加HIFU治疗组表现出明显优势，而在远期生存率改善方面优势并不明显。

图2 2组患者匹配前生存时间曲线比较Figure 2 Survivalcurve of TCM plus HIFU group and TCM group before PSM

经过倾向性匹配后，2组生存曲线见图3。经Log-Rank检验，差异有统计学意义（χ2=4.315，P=0.038＜0.05）；经Breslow检验，差异也有统计学意义（χ2=5.527，P=0.019＜0.05）。说明通过均衡组间协变量后，中药加HIFU治疗组在近期和远期改善生存率疗效方面均优于单纯中药治疗组，也提示两种治疗手段的联合可更显著地延长原发性肝癌患者的生存时间。

此外，图4分析了经多因素回归后得到的不同亚组的风险比（HR）值，中药加HIFU治疗组与中药治疗组相比HR显著下降（HR=0.54，95%CI为0.46～0.62）。其中，中药加HIFU治疗组女性、未行介入、TNM III期、化疗后、无肝硬化患者的死亡风险显著低于中药治疗组。

图3 2组患者匹配后生存时间曲线比较Figure 3 Survivalcurve of TCM plus HIFU group and TCM group after PSM

图4 多因素回归分析不同亚组HR值森林图Figure 4 Forest plot for COX multivariate regression analysis of HR value in subgroups

3 讨论

中医学强调以正气为主导的发病观，对于恶性肿瘤，历代医家亦多从正气角度入手，提出“最虚之处，便是容邪之地”、“养正积自除”等治疗理念。刘嘉湘教授指出，肝癌病机总属本虚标实，治法则以扶正健脾为重，兼以养阴柔肝，复其体用，佐以理气、软坚、化瘀[10]。何任教授从宏观的角度提出了“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的十二字准则，高度概括了肿瘤的治则[11]。李雁教授认为原发性肝癌是一种局部属实，全身属虚的疾病，“正虚”病机贯穿疾病全程，尤其中晚期肝癌，患者正虚之矛盾逐渐凸显，加之痰毒瘀血等病理产物丛生，预后较差[12]。因此，治疗大法当以扶正为主，佐以行瘀、化湿、解毒、软坚等攻邪诸法。

抗癌2号方是李雁教授积30多年临床经验和体会而创制的消化系统肿瘤验方，本方秉承“扶正抗癌”的指导思想，方中重用生黄芪、生白术、党参、白茯苓、生薏苡仁、女贞子等健运脾胃、扶助气阴之上品，现代药理研究证实了上述药物在抑制肿瘤生长和提高机体细胞免疫、体液免疫方面均有不同程度的作用[13-18]。配合白花蛇舌草、菝葜、野葡萄藤、藤梨根、夏枯草等祛邪之药以解毒、软坚、散瘀等诸法并举，更佐以蜈蚣、天龙等搜络剔邪之品，使入络之邪得除，诸药合用，切中病机，故服用上述中药对改善症状、延长生存期皆有裨益。

HIFU治疗作为新兴的局部消融方案，具有创伤小、疗效确切的优点[3]。相关文献显示HIFU与中医药联合治疗原发性肝癌疗效满意。公培强等[19]以蒿芩清胆汤联合HIFU治疗胆囊癌肝转移，观察其疗效并探讨其对患者血清免疫球蛋白的影响，结果显示二者联合治疗的1年、2年生存率显著高于单用HIFU治疗的对照组，血清IgG、IgA和IgM含量也明显高于对照组。曹洋等[20]研究中医辨证论治结合HIFU治疗25例原发性肝癌，结果发现治疗后患者肝区疼痛、发热等临床常见症状的缓解率达70%～80%，甲胎蛋白（AFP）出现了不同程度的下降，且治疗过程中均未发生明显的不良反应。我们前期的研究结果[21]也证实了中医药与HIFU联合，扶正驱邪兼顾，可明显提高患者的生活质量，有效降低肿瘤负荷，同时其治疗过程安全性高，患者依从性也相对较好。但目前对于其生存期方面的研究仍然较少。

因此，本研究着眼于患者的生存期，以大样本、多中心的回顾性分析探索二者联用对延长患者生存期的积极意义。结果表明，相比单一手段治疗原发性肝癌，二者联用在延长肝癌患者生存期方面表现出更大的优势。HIFU治疗重在局部，以祛邪为要，针对局部病灶重点打击，使祛邪务尽；而中药作用于整体，通过纠正人体气血阴阳之偏颇，以平为期，重点通过匡扶正气，以助祛邪。贺单[22]通过分析原发性肝癌患者HIFU治疗前后中医证型的变化，发现HIFU治疗可减轻患者气滞和血瘀的程度，但同时也加剧气虚和阴虚证，无法从本质上改善原发性肝癌患者本虚标实的病机。若辅以中药益气养阴，复其不足，则相得益彰。因此，若单用中医扶正，恐缓不济急；单用HIFU祛邪，反能致害。二者联合则能取长补短，点面结合，扶正祛邪兼顾，故可取得更佳疗效。我们的研究结果显示中药加HIFU组的中位生存期达341 d，显著优于单一手段治疗者，有力地证实了这一观点。

值得注意的是，预后因素分析结果显示胸腺肽可以显著延长患者生存期，胸腺肽有保肝和诱导肝癌细胞凋亡的作用[23]，基于我国多数肝癌患者合并肝炎、肝硬化的现状是较有针对性的一种治疗方案。此外，胸腺肽具有免疫调节作用，通过刺激T细胞的分化及成熟，同时减少其凋亡以增加T细胞的产生，并调节T细胞亚群在外周血中的比例，以及调节血液中免疫球蛋白的水平等多途径发挥整体调节和增强人体细胞免疫的作用[24]，这与中医扶正为主治疗肿瘤的观点不谋而合。

本研究属回顾性研究，虽经倾向性匹配均衡了组间变量的差异，但不可避免地存在诸如回忆偏倚、选择偏倚等缺陷，且各组样本量仍属不足，给客观评价中医药联合HIFU的临床疗效带来了困难。今后将完善大样本的多中心、前瞻性研究和基础实验研究，以期从多角度、多层次对二者联合的疗效加以印证。