系统性红斑狼疮相关肺动脉高压的临床回顾性分析

金方圆 汪国生 邱慧中 章 懿

系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于年轻女性的以多脏器受累为主要特征的自身免疫性炎症性疾病。肺动脉高压（PAH）常见于系统性红斑狼疮的肺损伤，是一种严重的肺部并发症。PAH早期患者常无明显临床症状，因而在临床诊疗中常容易被忽视，且系统性红斑狼疮相关肺动脉高压后期临床症状严重，对靶向药物的治疗反应差，病死率高[1～2]。本文通过病例对照研究分析SLE-PAH的相关危险因素，以便于早期发现、早期诊断、及时治疗SLE相关PAH，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月-2018年12月在安徽省立医院住院的SLE患者300例。其中，SLEPAH患者200 例，NON-SLE-PAH患者100 例。

1.2 入选标准

1.2.1 SLE的诊断标准 两组均符合1997 年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准[3]。排除标准：药物性狼疮、先天性心脏病、左心衰竭、门静脉阻塞、肺栓塞、慢性阻塞性肺病等。

1.2.2 肺动脉高压的诊断标准 目前国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的标准为肺动脉收缩压（PASP）≥40 mmHg[4]。根据PASP的数值，将其划分为轻度40～50 mmHg、中度50～70 mmHg，重度＞70 mmHg，并结合其他支持肺动脉高压的表现，包括：右房、右心室扩大、右心室壁增厚、肺动脉增宽等[5]。

1.3 研究方法 将PASP≥40 mmHg的200 例SLE患者纳入PAH组，PASP＜40 mmHg的100例SLE患者纳入非PAH组，并将40 mmHg≤PASP＜50 mmHg的114例SLE患者纳入轻度PAH组，PASP≥50 mmHg的86 例SLE患者纳入中重度PAH组。应用病例对照的方法，观察其一般情况、临床症状、实验室检查和影像学资料。建立Logistic回归模型以筛选系统性红斑狼疮相关肺动脉高压的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件分析数据。首先，使用t检验和χ2检验建立单因素回归模型。然后将P＜0.2 的危险因素纳入Logistic二元回归模型，从而筛查出SLE发生PAH的危险因素。

2 结 果

2.1 患者的基本情况比较 本研究PAH组与非PAH组及轻度PAH组与中重度PAH组在年龄、性别方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 PAH组与非PAH组患者一般情况的比较

表2 轻度PAH组与中重度非PAH组患者一般情况比较

2.2 患者临床、影像及实验室指标的比较 PAH组 患 者 狼 疮 肾 炎（χ2=9.497，P=0.02）、雷 诺 现象（χ2=10.055，P=0.02）、抗RNP抗 体（χ2=11.614，P=0.01）、抗CENP-B抗体（χ2=4.127，P=0.042）、多浆膜积液（χ2=24.001，P＜0.01）、间质性肺炎（χ2=4.174，P=0.041）的发生率明显高于非PAH组。中重度PAH组中IgA、IgG明显高于轻度PAH 组。见表3、4。2.3 多因素分析 SLE患者发生PAH相关的危险因素包括:狼疮肾炎（OR=2.253；95%CI=1.219～4.164；P＜0.05）、雷 诺 现 象（OR=1.927；95%CI=1.044～3.556；P＜0.05)、抗RNP抗 体（OR =1.842；95%CI=1.053～3.224；P＜0.05）、抗CENP-B抗体（OR=4.830；95%CI=1.308～17.832；P＜0.05）、多浆膜腔积液（OR=4.418；95%CI=2.150～9.080；P＜0.05）及间质性肺炎（OR=2.426；95%CI=1.167～5.043；P＜0.05）。见表5。

表3 PAH组与非PAH组及轻度PAH组与中重度PAH组实验室结果的比较

表3 PAH组与非PAH组及轻度PAH组与中重度PAH组实验室结果的比较

项目 PAH 组 非PAH 组 t P 轻度PAH 组 中重度PA 组 t P C3 0.66±0.49 0.71±0.34 0.959 0.338 0.65±0.48 0.67±0.52 0.381 0.704 C4 0.13±0.12 0.14±0.10 0.569 0.570 0.13±0.12 0.14±0.11 0.294 0.769 IgA 2.94±1.58 2.99±1.21 0.363 0.717 2.69±1.42 3.27±1.71 2.553 0.012 IgG 17.35±8.80 18.05±7.86 0.669 0.504 15.96±7.48 19.20±10.05 2.513 0.013 IgM 1.39±1.02 1.61±1.82 1.325 0.186 1.38±0.83 1.40±0.83 0.109 0.913 ESR 52.76±37.11 45.23±30.58 1.867 0.063 55.25±37.62 49.45±36.89 1.093 0.276

表4 PAH组与非PAH组及轻度PAH组与中重度PAH组临床及影像结果的比较

表5 肺动脉高压相关危险因素分析

3 讨 论

肺动脉高压常隐匿起病，在早期可无任何临床表现,易被忽视，当患者出现胸闷、呼吸困难时，多已发展为严重的肺动脉高压，此时对靶向药物反应较差，是系统性红斑狼疮预后不良的重要因素之一[6～7]。因此，SLE-PAH的早发现、早诊断和早治疗对其预后有重大临床意义。Nakagawa N等[8]观察2000 例结缔组织病患者，并进行随访20 年，结果显示肺病占所有死因的21.5%，其中肺动脉高压占53.3%。SLE发生PAH的原因尚不清楚，目前认为其可能的机制[9]是：各种原因导致肺血管痉挛导致肺组织缺氧损伤；肺动脉血壁内膜的纤维化增厚，导致管腔进行性狭窄；肺部间质性纤维化，导致肺血管储备量减少；各种因素引起的肺血管阻塞；肺血管局部炎症细胞浸润和免疫复合物的沉积。研究发现结缔组织病引起的肺动脉高压与免疫反应异常有关，特别是当抗U1RNP抗体存在时，结缔组织病患者更易合并PAH；某些血管活性神经递质的紊乱，影响肺动脉张力。

本研究显示，狼疮肾炎、雷诺现象、抗RNP抗体、抗CENP-B抗体、多浆膜腔积液和间质性肺炎是SLE相关PAH的独立危险因素。狼疮肾炎发生PAH的机制可能是血管活性物质代谢紊乱有关；国内外有很多关于雷诺现象在SLE-PAH的报道，公认的机制是外周血管舒缩功能障碍，其可发生在四肢或小肺血管中。另外，关于SLE患者血清中抗RNP抗体、抗CENP-B抗体与PAH之间的关系，抗体滴度升高，免疫复合物的形成，加重血管炎，促进肺动脉高压的发生。SLE-PAH患者多浆膜腔积液的机制可能是循环阻力升高及血管通透性降低。肺毛细血管行走于肺间质之间，SLE患者易发生间质性肺炎，肺间质性病变导致肺毛细血管床减少，当储备量减少超过70%时，发生低氧血症，促使出现PAH。本研究发现轻度PAH组和中重度PAH组的IgA、IgG差异有统计学意义（P＜0.05），查阅相关资料并没有发现此类报道，将轻度PAH组和中重度PAH组的年龄和病程比较发现，中重度PAH组的年龄和病程均大于轻度PAH组，这可能是导致中重度PAH组的IgA和IgG明显高于轻度PAH组的原因。

总之，SLE-PAH患者对靶向药物反应差，病死率高，应高度警惕肺动脉高压的发生。对于具有上述特征的SLE患者，应尽早进行右心导管检查或心脏彩色多普勒超声早期诊断，以便于早期治疗、改善预后。