PFNA内固定术失败原因分析及关节置换修复的效果观察

陈敬煌，王贤月，彭方城，张桃根，孔令超

股骨粗隆间骨折是伴有骨质疏松老年患者的常见骨折类型，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail-rotation，PFNA）已广泛应用于老年性股骨粗隆间骨折的手术治疗［1］，并取得满意临床效果。然而，PFNA术后发生内固定失败，不仅是对患者及其家庭的沉重打击，也是对临床医师的巨大挑战。该研究对10例PFNA术后内固定失败患者行关节置换修复，并分析了内固定失败原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2014年1月—2016年1月在笔者所在科行PFNA术的121例老年性股骨粗隆间骨折患者，男38例，女83例；年龄 61～89岁，平均75.6岁。术后11例出现内固定失败，发现内固定失败距术后12～32 W，平均16.4 W。内固定失败11例患者骨折原因为：自行摔倒10例，车祸伤摔倒1例；男2例，女9例；年龄73～89岁，平均78.3岁；股骨粗隆间骨折根据骨折Evans-Jensen分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。术后内固定失败情况：螺旋刀片退钉1例，切出1例，退钉并切出9例，其中骨折不愈合6例。修复手术：人工股骨头置换7例，全髋关节置换3例，部分患者钢丝固定骨折块，1例放弃治疗。患者入院后积极完善术前检查，积极治疗内科疾患。髋关节正侧位片以了解内固定失败情况、股骨头坏死及股骨颈短缩程度、股骨粗隆间及上段骨质疏松，髋关节CT以了解髋臼壁是否完整、股骨粗隆间骨折移位及骨质是否缺损。

1.2手术方法手术采用全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉，取健侧卧位，按原手术切口取出内固定物，再用常规髋关节置换后外侧切口，切口上端应与原手术切口相连。股骨头置换者根据髋臼的直径大小，选择合适型号的假体双极头；全髋置换者，磨锉髋臼后，安放合适髋臼。无论小粗隆及后内侧壁是否完整，均行小粗隆截骨平面截骨，取出股骨头及未愈合骨碎片，依次由小到大髓腔锉扩髓，选择相应型号的假体柄。如果大小粗隆骨折粉碎移位明显，股骨柄的前倾角根据患肢小腿垂直地面作为参考标志。将大、小粗隆及股骨矩处骨折复位钢丝捆绑固定，若股骨距缺失，行股骨距处植入骨块，骨块从股骨头及股骨颈处获取，并钢丝捆绑。安装假体后被动屈伸旋转髋关节确定其活动范围及稳定性。所有患者术前准备生物型及骨水泥假体，根据术前及术中评估是否需要骨水泥型假体。

1.3术后处理术后予以患肢外展中立位，伤处冰敷，术后6 h低分子肝素钙预防血栓形成，常规应用抗生素2 d。麻醉苏醒后指导患者行股四头肌等长收缩及踝泵功能锻炼。术后第1天在助行器辅助下下床功能锻炼。所有患者术后1 d、3个月、6个月、9个月、1年、2年拍片随访，记录相关数据。

2 结果

11例PFNA内固定失败患者，1例男性患者放弃治疗，10例翻修术后全部获得随访，其中1例随访至6个月死亡，其余9例随访12～24个月，平均随访15.6个月，随访无切口感染、假体松动、关节脱位、假体周围骨折等并发症。术后1年髋关节Harris评分平均86.7分（72～91分），优 6例，良2例，可 1例。

图1为72岁女性患者，摔伤至股骨粗隆间骨折，根据图1a Evans-Jensen分型为Ⅳ型：大小粗隆及后内侧壁分离移位，骨折后行PFNA术（图1b），螺旋刀片位置不良，术后6个月发现内固定切割股骨头坏死，但大小粗隆及后内壁骨性愈合（图1c），行全髋关节置换（图1d），术后恢复良好。

图2为78岁女性患者，摔伤至股骨粗隆间骨折，根据图2a Evans-Jensen分型为Ⅲ型：小粗隆分离移位，后内侧壁骨折，骨折后行PFNA术（图2b），螺旋刀片尖顶距过大，患者过早负重（在术后1.5个月负重），术后3个月发现内固定切割股骨头坏死，但小粗隆部分骨性愈合（图2c），行股骨头骨水泥置换并重建股骨距（图2d），术后恢复良好。

3 讨论

图1 72岁女性患者髋关节正侧位CT片

图2 78岁女性患者髋关节正侧位CT片

3.1PFNA治疗老年性股骨粗隆间骨折PFNA为髓内中轴固定，负荷力线与股骨干力线相一致，符合解剖学和生物力学特性，且手术操作方便、创伤小、时间短及临床效果满意，被广泛应用于老年性股骨粗隆间骨折治疗［2，3］。PFNA 主钉近端有 6°外翻，符合股骨近端解剖结构，方便主钉置入股骨髓腔内。螺旋刀片通过压缩其周围的松质骨，加上螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径，可确保最大程度的骨质接触填压，提高刀片的把持力；另外，螺旋刀片通过自动锁定加压，防止股骨头的旋转，增强了抗旋转及抗切出力，对骨质疏松患者有明显优势［4，5］。

3.2PFNA内固定术后失败原因分析PFNA在治疗老年性股骨粗隆间骨折术后有一定的并发症，甚至是内固定术后失败，国外有报道该术式失败率高达25%［6］，国内尚未统计出如此高的失败率，该次研究的失败率为9.1%。结合该组失败病例分析，内固定术后失败主要表现为：螺旋刀片切出、内固定松动、退钉、主钉断裂伴或不伴有骨折不愈合。该组失败原因中主要为前三者，主钉断裂尚未出现。术后失败主要有原因：（1）患者自身因素：骨质疏松及过早负重。内固定的稳定性与骨密度（骨的硬度和弹性）有着直接关系。骨质疏松患者，骨密度降低、骨小梁稀疏、皮质骨变薄，骨的力学性能下降，对内固定物机械把持力大打折扣，而螺旋刀片的把持力是老年股骨粗隆间骨折手术的关键［7］，尤其对不稳定性股骨粗隆间骨折。在骨折未愈合或骨折复位不良情况下负重，压应力完全由内固定物承担，易导致内固定松动、螺钉切割骨小梁，穿破股骨头致内固定失败。（2）术中骨折块复位不良：无论何种内固定手术，骨折块稳定的复位也很重要。Evans-Jensen分型中不稳定型股骨粗隆间骨折，后内侧壁及外侧壁复位后的完整性直接影响着骨折内固定的稳定性。后内侧皮质骨连续性的重建和固定，对预防术后髋内翻（股骨头颈部内收和后倾）起重要作用，后内侧皮质骨缺损，股骨距失去生物力学支撑，压应力无法通过股骨距传导，内固定物承受的应力载荷增加，易发生螺钉切割股骨头、内固定断裂、内翻畸形等并发症［8］。完整的外侧壁是向股骨头内放置粗大拉力螺钉的良好部位，能支撑股骨头颈骨块、抗骨折块的旋转和内翻，为拉力螺钉提供3点受力的外侧作用点［9］。多位学者也证实了外侧壁的完整性与临床疗效的密切关系［10，11］。（3）内固定物置入位置影响。螺旋刀片的位置不当及尖顶距（TAD）过大是内固定失败的重要因素。螺旋刀片理想位置正位位于股骨头颈中下1/3，侧位应居中或稍偏后，距关节面为0.5～1.0 cm。研究证实股骨颈中区及中下区的综合骨质条件最好，此处螺旋刀片对股骨头的把持力最强［12］，如果螺旋刀片位于股骨颈其他位置，髋关节活动时将容易造成螺旋刀片在股骨头内摆动、髓内钉与股骨的运动轴心不一致，术后进行康复锻炼时容易出现内固定失效［13］。Baumgaertner［14］指出 TAD≥25 mm 将增加拉力螺钉切出股骨头的危险性。曹兴兵等［15］通过回归性分析TAD≥25 mm是内固定失败的独立危险因素。（4）内固定选择不合适。目前PFNA虽已广泛应用于各型股骨粗隆间骨折，包括稳定型和不稳定型。但对于高龄、全身基础病较多、身体条件差、预期寿命短、复杂不稳定骨折型、伴有严重骨质疏松、依从性较差、PFNA术后需要长期卧床2～3个月的患者，容易发生相应并发症，故此类患者可考虑行人工髋关节置换术［16-18］。

3.3关节置换修复术的疗效分析PFNA内固定术后失败再行修复的主要术式有：再次内固定（钢板）手术和人工关节置换术，联合钢丝（或克氏针）固定［16］。术后失败患者多为高龄重度骨质疏松患者，股骨头及股骨颈切割坏死、骨质条件差，股骨粗隆间骨折不愈合，患者依从性较差，不具备再次内固定条件，故多选择人工关节置换［19］。关节置换术包括人工股骨头置换和全髋关节置换术，假体可以选择骨水泥型或生物型，手术方式及假体如何选择，主要决定于患者年龄、身体素质、骨质疏松程度、预期寿命等因素。关节置换术中，必需修复和重建股骨距及大小粗隆，使股骨近端获得较好的初始稳定性［20］，该组10例患者中3例行全髋关节置换，7例行人工股骨头置换。均在术后1～2 d下床行功能锻炼，恢复良好，Harris评分满意。