甲状腺乳头状癌患者的预后及相关因素分析

中国医科大学附属第一医院血管甲状腺外科(110001)

肖 婧 杨 昱

【提 要】 目的 通过对某医院血管外科/甲状腺外科的住院甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者临床资料进行研究，探究PTC的手术方式、辅助治疗对该疾病预后的影响。方法 回顾性分析2013年1月1日至2018年1月1日经该医院血管外科/甲状腺外科手术治疗的250例PTC患者的个人资料与临床信息，对患者的生存时间进行分析；探讨患者的年龄、性别、淋巴结转移、手术方式、是否接受辅助治疗等因素进行多因素分析。结果 病例组的5年生存率为89.2%，单因素和多因素分析，年龄、是否经淋巴结转移和癌症的分期是影响PTC预后的独立性危险因素。结论 为提高PTC患者的预后，需要加大体检力度，做到早发现、早治疗，并针对不同患者综合考虑，多种因素，从而制定个体化治疗方案。

甲状腺癌是内分泌系统和头颈部肿瘤中发生较为常见的恶性肿瘤，且发病率有升高的趋势[1-2]，其主要病例分型为乳头状癌和滤泡状癌。外科手术是治疗甲状腺癌的主要手段，通常意义上，手术治疗后的患者预后较好，然而部分患者可能会出现复发或者死亡的情况[3]。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的发病率占全部甲状腺癌的59.9%～89.0%[4]，由于其癌细胞分化程度高，与其他类型甲状腺癌相比发展比较缓慢。其预后与多种因素相关[3，5]，包括年龄、病理类型、淋巴结转移等。近年来，随着大众健康意识的提高，健康体检的普及，提高了甲状腺疾病的发现率，尤其是对甲状腺微小癌的发现率。

我们对中国医科大学附属第一医院血管外科/甲状腺外科5年内250例患有甲状腺乳头状癌住院外科手术病人的临床资料进行分析，筛选出对该癌症预后影响较为显著的因素，为患者的治疗及预后提供理论依据，达到减轻病者痛苦、提高患者预后生存质量的目的。

资料与方法

1.研究对象

收集2013年1月1日至2018年1月1日在血管外科/甲状腺外科进行外科手术治疗甲状腺癌的患者病历资料250例，其中男性97例，女性153例，男女比例为 1∶1.58。平均年龄为53.5岁(29～75岁)。所有入选患者的蜡片病理诊断结果为甲状腺乳头状癌，同时所有入选病例不患有糖尿病、高血压等慢性疾病，也不患有呼吸、循环、神经和消化系统等疾病。

肿瘤位于单侧115例，双侧135例。手术方式为单侧腺叶切除术115例，甲状腺次全切除术120例，甲状腺全切除术15例。

2.病理资料

所有入选病例术后均作石蜡病理切片，按AJCC第七版甲状腺癌TNM分期[6]对病理进行分期，其中颈淋巴结阳性145例(58.0%)，远处转移 7例(2.8%)。

3.随访以及预后指标

对所有入选患者通过电话随访的方式获取术后是否复发转移以及术后的生存时间等信息并记录，一般以术后满五年为研究时间终点，以手术截止日期为开始时间，以月作为计量单位，随访间隔6个月或一年不等。通常以无病生存时间(disease-free survival，DFS)为本研究的预后指标[7]。

4.统计学方法

建立EpiData 3.0数据库，将所有资料录入并核对，采用SPSS 20软件进行统计学分析，应用Kaplan-Meier生存曲线统计生存率和log-rank进行差异性检验，并进行Cox回归比例风险模型多因素分析。

结 果

1.生存率

癌症患者术后的生存率通常是用来评价疾病预后的一个指标，本研究中，随访发现患者死亡27例，由此得出，PTC术后的五年内生存率是89.2%，PTC患者最短的生存时间是10个月，而最长存活到随访终止日期60个月，平均生存时长为48.83个月。由于PTC术后的五年生存率较好，因此，对于临床的疑似PTC患者应做到早发现、早诊断以及早治疗。

2. 单因素分析

通过整体分析PTC术后的五年生存率后，针对单个因素进行分析，以得到影响预后的因素。分别对年龄、性别、病灶的单发和多发、淋巴结是否转移、分期和辅助治疗等多个因素进行甲状腺癌患者的生存分析。表1显示，年龄分组、淋巴结是否发生转移以及癌症的临床分期情况，两组生存率差异具有统计学意义(P<0.05)。这三种因素是影响甲状腺癌术后预后的危险因素，对患者的生存期影响较大(见图1)，然而其他的因素在本次研究并没有显示出统计学意义。

图1 临床分期(A)、淋巴结转移(B)和年龄(C)单因素的生存分析曲线图

表1 甲状腺癌患者术后预后的多个单因素分析

3.多因素分析

对单因素分析具有统计学意义的年龄、分期以及淋巴结转移三因素进行Cox多因素分析，见表2。在“方程中的变量”表中，可以看到“年龄”和“分期”的系数显著性值小于0.05，这也就提示了年龄和分期两个因素对患者的生存状态影响有统计学意义(P=0.012，P=0.027)，且临床分期较年龄相比对预后的影响较大，然而淋巴结转移情况在多因素时并没有和患者的生存状态呈现统计学差异。

表2 Cox多因素分析

讨 论

甲状腺癌是发生在颈部的较为常见的恶性肿瘤之一，临床上常见的甲状腺癌多数为分化型甲状腺癌(DTC)，滤泡状癌和乳头状癌等类型的甲状腺癌进展缓慢，因此，甲状腺癌术后的生存状况较好，存活时间较长。据相关文献显示，术后的5年生存率和10年生存率均较好[8]。临床PTC多是在体检时发现，因此，为提高患者的生存时间，改善生活质量，免受病痛折磨，我们应按时体检，高危易患人群应定期检查。然而甲状腺癌患者的生存状态受到多个因素的影响，如年龄、性别、淋巴结是否转移、癌症的临床分期、手术方式的选择[9]、单发还是多发病灶以及是否接受辅助治疗等。

1.影响PTC预后的年龄因素

甲状腺癌的发病年龄和预后有着较大的联系，有相应的文献表明，发病年龄越大，患者的预后生存率较低，长期生存时间越短[10]。在临床工作中，已将年龄这一独立因素纳入到甲状腺癌的临床分期，且国际抗癌协会将年龄的界限定为45周岁。在本研究中，对250例临床患者根据年龄≥45岁和<45岁进行分组，两组间的预后差异具有统计学意义(P<0.05)，因此年龄是能够影响癌症预后的独立危险因素，且在多个因素分析过程中，年龄在预后中也具有统计学意义。

2.影响PTC预后的淋巴结转移因素

对于甲状腺癌的患者淋巴结转移有颈部以及远端淋巴结转移两种情况，其中颈部淋巴结转移在分化型甲状腺癌患者中常存在，然而颈部淋巴结是否转移与癌症患者的预后之间的关系仍然存在争议。有研究认为颈部淋巴结转移是影响预后的独立危险性因素；而远端淋巴结转移阳性者术后的生存率和阴性者相比是较差的。在本文中，250例PTC患者中淋巴结转移阳性者有205例，而阴性者为45例，可得出淋巴结转移阳性率为82%。因此，淋巴结转移能够影响术后的生存状态，是影响预后的独立危险性因素，且在多因素分析时，淋巴结转移也显示出了对预后的作用。

3.影响PTC预后的临床分期因素

临床医生在选择治疗方案和手术方式时，根据甲状腺癌结合年龄进行的TNM分期制定。在本研究中，根据临床分期进行分组，即为Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期两组，在针对该要素做单因素分析时，两组间显示出了显著性的差异，即临床分期在Ⅰ、Ⅱ期的患者术后生存率是高于Ⅲ、Ⅳ期的，且在多因素分析后，临床分期也表现出对预后的影响。

4.影响PTC预后的手术方式因素

对于甲状腺癌患者，选择使用合理而有效的手术方式是治愈的有效手段。然而对于手术方式选择甲状腺全切除术、次全切除术还是甲状腺一侧腺叶切除术仍然是仁者见仁智者见智。一方面对于分化型甲状腺癌患者，临床医生通常认为甲状腺的全切除术是较为理想的方式，另一方面，由于甲状腺全切除术会对患者有不良的影响，因此有人认为，应该对患者进行风险评估，对于低危险性的患者可以选择次全切除术，乃至是一侧腺叶的切除术。手术方式的选择一般要考虑到术后的后遗症和用碘辅助治疗的问题外，更应该考虑的问题是手术方式是否能够解决根本问题，是否能够对预后产生影响。

5.影响PTC预后的性别因素

针对性别这一要素，有人认为女性患者的预后要好于男性患者[10-11]，然而，在针对性别分组时进行统计学分析发现两组并无明显的统计学差异，可能是由于性别虽影响了生存率，但是在预后中的价值并不是很大，再者也可能是由于本次研究过程是局限在本院五年的患者进行整理统计分析，样本并不能说明普遍意义。

6.影响甲状腺癌预后的辅助治疗因素

为提高甲状腺癌术后的生存率，延长癌症的生存时间，患者需要在手术后继续结合实际情况采取不同程度的放疗、TSH抑制治疗和131I治疗等辅助治疗。

一般的PTC和滤泡状癌因为细胞依然具有摄取碘以及让碘浓缩的能力，因此，对于经确证是上面两种病理类型的患者，经过口服131I后，对于患者是有帮助的。可以帮助患者延长存活时间，然而，并非所有的甲状腺癌术后都可以或是都需要131I的治疗[12]，例如131I在髓样癌和未分化癌中应用的效果不佳，另外131I自身具有放射性，会对患者造成不良的效果，如恶心、食欲不振等。然而，术后131I的辅助治疗并没有得到广泛的接受与认可，也存在治疗程序不规范等问题，因此，甲状腺癌患者术后对131I辅助治疗仍需要继续深入探讨。

甲状腺是机体的内分泌器官，受下丘脑垂体甲状腺轴调节，在分化型甲状腺癌手术后，除了131I治疗外，TSH抑制治疗也是必要的[7，12]。临床上能够对TSH具有抑制作用的治疗药物通常选择左旋甲状腺素(L-T4)，其目的是在于一方面纠正由于切除甲状腺后功能减低的状态，另一方面也能够抑制TSH的浓度，减少甲状腺癌复发的可能性[13-14]。

综上所述，对于甲状腺癌症患者最佳的治疗手段是外科手术，然而为了延长患者的生存时间，我们应该多方位、全面考虑多种因素，除了在本文中阐述的这些因素外，仍然会有一些因素关系着患者的预后，影响其生存期。医护人员不仅要尽自己的最大努力，为患者提供合理、有效的治疗方案，还要对高危人群进行关注。此外，患者积极乐观良好的心里状态对患者康复是有利的，癌症患者需要家人朋友给予更多的关心和爱护。最后，有甲状腺方面疾病的患者应定期体检，做到及早发现，趁早就医，及时治疗。