早期综合发展干预对婴幼儿神经心理发育影响的效果分析

刘晓莉 王颎 师晓红 白增华 郭虹 米素兰

0～3岁是儿童早期智能发展的重要阶段，也是人类大脑发育最快、可塑性最强的时期。在这个阶段给予适当、有效的刺激, 将使人类大脑神经元突触的数量大幅度增加, 如再配以适当方法，儿童的智力潜能将得到极大的发挥[1-2]。研究报道，对正常婴幼儿进行适当的早期发育指导，能够促进其早期神经运动发育，促进婴幼儿的精神运动发育和智能发育，为其早期全面发展打下坚实的基础[3]。研究和关注婴幼儿的早期生长发育情况是中国妇幼保健工作者的重要职责之一。本研究通过对研究对象采用社区保健机构与家庭相结合的早期综合发展干预模式，探讨早期综合发展促进对婴幼儿智能发育及社会适应能力的影响。

对象与方法

一、 研究对象

选取在社区儿童保健门诊接受系统保健管理的健康新生儿，随机分为研究组与对照组，每组各60名，随访至1岁。入选标准：母亲妊娠时无重要疾病史，出生体重>2 500 g，无产时窒息史、无严重先天性疾病和传染病的足月新生儿。到研究结束剔除失访对象，最终对照组53例，研究组52例，两组新生儿家长文化程度、家庭经济条件、分娩方式、出生胎龄、性别、出生体格数据等比较，差异无统计学意义，有可比性。所有研究对象调查前均签署知情同意书。

二、方法

1.干预策略：研究组采用保健机构与家庭相结合的干预模式，有计划地指导家长对其婴儿生后实施早期发展综合性干预措施，由专人负责定期与家长保持联系并随访，干预形式采用门诊预约、育儿热线咨询答疑、发放家长读物、每月科学育儿小教堂、小型父母沙龙等方式进行，动态掌握并及时给予个性化的指导，在婴幼儿、家长、保健人员之间形成指导、发展、监测和评估的互动循环。对照组给予常规门诊指导。

2.干预内容：研究组采取了综合干预的方法，包括(1)向研究组父母宣传早期发展综合干预的意义与方法，使家长知晓育儿的责任、知识、技能，建立起良好的知识、态度和行为模式；(2)营养与喂养指导。讲解儿童生长发育的规律、如何成功母乳喂养、奶源的选择、辅食添加和方法、喂养技术、食品安全等；(3)疾病预防。营养性疾病的防治、降低呼吸道疾病和肠道病的发生等；(4)家庭养育环境和养育方法指导。和谐的家庭氛围、合理的教养方式、培养睡眠习惯等；(5)智能促进。主要根据婴儿生长发育和神经心理发育规律，进行感知觉、视听反应、语言发展、大运动、精细动作等训练，开展亲子游戏等。

不同月龄有不同的侧重干预内容，包括(1)新生儿期。短暂俯卧抬头，做婴儿被动操和抚触；让婴儿看人脸或鲜艳玩具，摇铃训练听觉；进行注视、微笑、怀抱、说话等。(2)1～3月。俯卧抬头、竖抱、被动操、3个月练习翻身；触摸、抓握、摇响玩具；目光交流，吸引婴儿注视和跟踪；听音乐，不同声响刺激，鼓励积极发音并回应婴儿；照镜子、手偶等逗引婴儿反应。(3)4～6月。俯卧手支撑、拉坐、翻身，5个月练习靠坐，扶着腋下站立；主动抓放物品、对敲。用图片、生活用品等训练视觉；触摸不同质地、形状物品；呼唤名字寻找声源，和婴儿多多说话；藏猫猫、盖布找玩具等。(4)7～9月。独坐、爬行、扶腋下站立能蹦跳、扶栏杆站；双手传递玩具、撕纸、容器中拿出、放入物品，用杯子喝水等；训练有意识发“ma ma、ba ba”，按指令做动作和表情，识别家人和常见物品，与外界环境接触，读绘本，韵律游戏。(5)10～12月。手-膝爬行，拉栏站起和坐下，独站和扶走；在积木、球等玩具中练习精细和大运动；认识五官，讲故事，配合穿衣服，帮助婴儿识别他人的不同表情，学习分享、与他人互动等。

3.干预频率：新生儿期2次家访，亲子活动指导为1～3月每月1次，3～12月每两周1次。同时每月1次电话随访、门诊体检评估、发放家长读物、科学育儿小教堂、随时育儿热线咨询答疑。

4.效果评估：(1)采用Gesell(盖瑟尔)婴幼儿发育量表对小儿的智力发展水平进行评估。两组婴儿均于生后3个月、6个月、9个月、12个月进行大运动、精细动作、适应性、语言、个人社会交往各能区的发育商(DQ)测定。(2)记录婴幼儿大动作发育出现的具体月龄。选择独坐、手膝爬、独站和独走这4项易于客观判断的发育进程作为大动作发育评估指标，大动作发育按2006年WHO标准定义[4]，即“独坐”为婴儿稳坐于较硬平面(如床上、桌面)，不用手或其他物体支撑独坐至少10秒；“手膝爬”为用手脚或手膝动作，躯干抬高、腹部抬离床面，手膝向前或向后爬行至少3步；“独站”指无任何依靠能独自站立至少10秒；“独走”指能独自行走5步及以上。婴幼儿的各项动作发育均由经统一培训且具有丰富临床经验的儿童保健医生在现场进行测查，如婴幼儿能按上述标准完成大动作，则记录为“是”，如无法按要求完成则记录为“否”。(3)采用《婴儿-初中生社会生活能力量表》[5](日本S-M社会生活能力检查修订版)对小儿社会生活能力进行测试，评分者根据年龄范围和得分范围换算成标准分后即可得出结果。得分越高，对应的能力越强。(4)家庭一般情况调查。

5.统计学处理：采用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较用χ2检验。影响因素分析采用多元逐步回归，以婴儿随访到12月龄时的发育商作因变量，参加多因素分析的自变量有是否给予早期综合发展干预(赋值：不干预=0，干预=1)、性别(赋值：男=1，女=2)、是否断母乳(赋值：否=0，是=1)、父母文化程度(赋值：小学及以下=1，初中=2，高中=3，大学及以上=4)、母亲年龄、父亲年龄、肉类首次添加月龄，在显著性水平α=0.05时，进行逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组婴儿智能发育各项评分比较

研究组婴儿在3月龄时社交行为发展优于对照组，在9、12月龄时语言能力评分优于对照组，随访至6、9、12月龄时，大运动、精细动作、适应能力及社交行为各能区评分及总发育商评分均高于对照组，差异均有统计学意义。见表1。

二、两组婴儿大动作出现的月龄比较

研究组婴儿大运动独走出现的平均月龄要早于对照组，差异有统计学意义；其余大动作出现的月龄，两组间比较差异无统计学意义。见表2。

三、两组婴儿S-M社会生活能力检查量表得分比较

两组婴儿在3月龄、6月龄时，社会生活能力得分比较差异无统计学意义；成长至9月龄、12月龄时，研究组婴儿社会生活能力得分高于对照组，差异有统计学意义。见表3。

四、婴儿发育商的影响因素分析

早期发展综合干预、肉类首次添加月龄和母亲文化程度是影响婴幼儿发育商的因素，实施早期干预、母亲文化程度越高将有助于婴幼儿发育商的提高，添加肉类食物月龄越晚越影响婴儿的发育商评分。回归方程经F检验，有统计学意义(F=6.310，P=0.001)。见表4。

表1 两组婴儿智能发育各能区及发育商比较(得分，Table 1 Comparison of different functional areas and developmental quotients of intants′ intelligence development between the two

Note:Compared with the control group,*P<0.05

表2 两组婴儿大运动发育年龄比较[月龄，M(95%CI)]Table 2 Comparison of the developmental age of motor between the two groups[months, M(95%CI)]

Note:Compared with the control group,*P<0.05

表3 两组婴儿社会生活能力比较(得分，Table 3 Comparison of social living ability by months between the two groups

Note:Compared with the control group,*P<0.05

表4 婴儿12月龄时发育商影响因素的多元逐步回归分析Table 4 Multiple stepwise regression analysis offactors on the developmental quotient of the infants at 12 months

讨 论

国务院于2011年印发的《中国儿童发展纲要(2011-2020)》中明确指出[6]：儿童时期是人生发展的关键时期，为儿童提供必要的生存、发展、受保护和参与的机会和条件，最大限度地满足儿童的发展需要，发挥儿童潜能，将为儿童一生的发展奠定重要基础。儿童早期综合发展项目是一项有关于儿童权益的重要策略，其主要是依据婴幼儿的身心发育特点，针对性开展科学的综合性干预活动的方式，以此让其在社会适应性、心理、认知等多个方面达到健康或完美状态的目的[7]。本研究从新生儿开始对研究组婴幼儿进行一系列的有针对性的早期发展综合促进干预，结果显示，婴儿在3月龄时表现出社交行为能区发展优于对照组，说明早期发展干预服务不仅指导家长注重婴儿个体化的干预，还要注意亲子园的多家庭活动，婴儿与婴儿之间，家长与婴儿之间的游戏互动活动，在婴儿较小时就能表现出社会交往能力的较好发展。研究组婴儿在9、12月龄时语言能力的发展优于对照组，随访至6、9、12月龄时，研究结果显示，研究组婴儿的大运动、精细动作、适应能力及社交行为各能区得分及总发育商得分均高于对照组，差异均有统计学意义。通过多元回归分析也获得影响婴儿智能发育的因素包括了早期综合发展干预，提示早期综合发展服务对婴儿的智能发育有明显促进作用，这与许多研究结果一致[8-10]。另外，进入回归方程的因素还有添加肉类食物的月龄和母亲文化程度，婴儿的生长发育离不开营养，国内外研究证实，合理喂养行为对婴幼儿生长发育的正面作用[11-12]，如果婴儿辅食添加构成比不合理，动物性食物添加过晚或者食用频率低，将导致婴儿缺铁甚至贫血，本研究结果说明添加肉类食物的月龄越晚越影响智能的发展；早期综合发展能够系统指导父母正确合理的喂养，能明显地改善父母养育知识和行为的积累，为婴幼儿营造良好的生长发育环境和条件；母亲文化程度越高，接受知识的能力越好，对婴儿智能的发展越有好处。

婴幼儿大动作发育作为儿童健康发展的重要里程碑事件，不仅是运动、感知觉、认知、记忆、社会交往等能力发展的基础，也是早期发现或识别发育障碍、神经系统疾病等的重要筛查指标，因此大动作发育一直是儿科临床及儿童保健工作的常用评估内容之一[13]。2015年中国九城市婴幼儿大动作发育的调查研究报道[14]显示，独坐、手膝爬、独站、独走出现的中位月龄依次为5.9、7.8、10.8、13.0月龄，4项大动作中独走更容易受到营养状况的影响，营养不良(低体重、生长迟缓)可能增加独走年龄延迟风险。本研究发现，研究组独坐、手膝爬、独站出现时间与对照组的差异无统计学意义；研究组独走出现的中位月龄是11.8月龄，对照组独走出现的中位月龄是13.2月龄，差异有统计学意义。婴幼儿社会生活能力是指独立处理日常生活与承担社会责任达到其年龄和所处社会文化条件所期望的程度，是婴幼儿心理发展的重要组成部分[15]。本研究通过实施早期发展综合干预，两组婴儿在3月龄、6月龄时，社会生活能力得分组间差异无统计学意义；随访至婴儿9月龄、12月龄时，研究组婴儿社会生活能力得分高于对照组，差异有统计学意义；与刘贵敏等的研究一致[16]，说明早期综合干预可有效地提高婴幼儿的社会生活能力水平。

早期综合发展干预模式从单一的被动接受保健到主动参与保健，能动态监测婴幼儿的生长发育情况，早期发现发育偏离，做到早期干预，加强了父母对婴幼儿发育的认知和关注，提高了监测的有效性和实时性，促进了婴幼儿的发展[17]。本研究基于社区，建立了健全婴幼儿保健干预措施和相应的管理制度，从营养、预防疾病、提高父母科学育儿的态度、知识和行为，提高婴幼儿的感知觉、运动、语言和社会交往能力等多角度进行早期综合发展干预，达到了促进智力发展和社会生活能力的效果。脑的发育和外界环境、教育密切相关，持续给予家长定期的科学个体化指导，使家庭养育环境有着持久的影响，对于全面促进婴幼儿神经心理的发育具有重要的社会意义和实用价值。