PFNA在不稳定型粗隆间骨折中的应用分析

彭浩,梁笃

(广州市正骨医院,广东 广州 510045)

股骨粗隆间骨折一般常发生于合并骨质疏松的老年患者，随着老年人寿命的逐渐延长，发病率逐渐增高。手术治疗的目的是使患者能早期活动。因此选择一种能微创置入，允许早期负重，较少并发症的内固定是非常关键的[1,2]。粗隆间骨折的固定方式分为髓内及髓外固定，内固定的选择一般根据骨折的类型(稳定或者不稳定)。不稳定型骨折一般合并后内侧的骨皮质的不连续，反粗隆间骨折或者合并粗隆下骨折。股骨近端抗旋髓内钉已经成为了目前使用最广的不稳定型粗隆间骨折的治疗方式。它能提供良好的生物力学稳定性，予以后内侧支撑，抵抗骨折的移位[3,4]。本研究的目的是评估PFNA用于老年不稳定型粗隆间骨折的临床及影像学结果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

病人选自广州市正骨医院骨伤六区2010年至2018年的收治的股骨粗隆间骨折的患者。排除标准：1.非创伤性骨折；2.转子区域之前有过骨折史的；3.没有使用PFNA固定的；4.复位不良的；5.尖顶距(TAD)>25 mm；6.随访时间<6个月。50例患者完全符合纳入标准。其中男性20例，女性30例，平均年龄79岁。平均随访时间为11.5个月(8～16个月)，右侧26例，左侧24例，evans IV型29例，V型 21例。

1.2 手术方式

骨折的固定方式使用PFNA固定，主钉长度分别为200 mm 38例，240 mm12例，螺旋刀长度为80～110mm，主钉直径9～11 mm。患者入院到手术的平均时间为4天(2～12天)。手术均采用硬腰联合麻醉，患者仰卧位，置于骨科牵引床上，手术由同一术者采用AO标准教程进行操作，在C臂机透视下进行。大部分患者使用闭合复位，3例患者采用小切口切开辅助复位。患者如果合并外侧壁骨折，术中辅助空心钉予以固定(见图1)。

1.3 术后处理

在物理康复师的辅助下，所有患者术后24至72小时使用拐杖或者助行器辅助下地行走。尽可能允许非限制负重。术后1个月，2个月，3个月，6个月，12个月进行随访。

1.4 治疗评价

治疗的失效被定义为：1.螺旋刀切割或者脱出 2.内固定断裂 3.患者因为内固定失效进行第二次手术的。

治疗成功被定义为正位片及侧位片可看到连续的骨愈合，以及受伤的髋部活动时没有疼痛。TAD的测量使用Baumgaertner等的方法测量，正侧位螺钉顶点到股骨头关节面的总和。复位不良定位为侧位20度上的成角以及任何骨折块超过4 mm的移位。

2 结果

患者的平均随访时间为11.5个月(8～16个月)。术后的照片显示解剖复位45例，可接受的复位5例。影像学上观察到的骨愈合平均为13.8周。平均手术时间为60 min(45～90 min)。术中平均失血为150 Ml(50～200 mL)。少于10%的患者术后需要输血。

5例患者有局部的并发症，包括3例钉子的迁移，1例感染，1例远端锁定钉的退出。没有发生骨不连及内固定失效。3例患者抱怨髋部持续的疼痛因为近端螺旋刀的摩擦，后期取出内定后不适症状缓解。解剖复位的患者没有发现肢体的短缩。4例未解剖复位的患者有6～7 mm的肢体短缩，但没有患者需要穿增高鞋垫。影像学上没有发现近端骨块的旋转。见图1。

CBA

A.术前正位片;B.术后第3天正位片;C.术后第三天侧位片

图1 59岁男性患者

根据Salvatei 和Wilson疼痛评分，平均评分为8.6分。40例患者恢复正常行走，6例患者长距离行走时需要手杖等辅助，4例患者短距离行走时也许借助助行器。40例患者获得伤前的功能，6例患者有少许限制，4例患者日常生活部分受限，但也能独立完成大部分工作。Salvatei 和Wilson评分40例大于30分，10例大于20分。

3 讨论

不稳定型粗隆间骨折日益增多，且呈上升趋势，对于骨科医生来说非常具有挑战性。滑动髋螺钉一直被认为是粗隆间骨折治疗的金标准，但是在不稳定型粗隆间骨折中应用时，骨折端的短缩以及较高的失败率一直被关注。髓内固定装置因为其较小的扭矩，允许早期负重，可以预防骨折复位的丢失，因此对于不稳定型粗隆间骨折，髓内装置比髓外装置能提供更好的生物力学稳定性，大量的研究已经证明髓内装置的良好临床结果[5-6]。各种髓内装置例如伽马钉，股骨近端重建钉，股骨近端防旋髓内钉，INTERTAN钉已经被广泛应用。 然而，内植物的选择一直以来都是有争议的。在我们的研究中，PFNA临床应用结果良好，有较少并发症，手术时间较短，骨愈合率较高，且可以允许早期活动。

螺旋刀的设计是为了减少螺钉切割的风险。然而，螺旋刀的切割仍然是内固定失效的一个常见的原因。在我们的研究中也存在螺钉的切割。Baumgaerner等报道螺旋刀的最佳置入位置为正位及侧位均位于股骨头的中心。TAD是一个非常重要的预测术后螺旋刀切割的因素[7]。Geller等报道44%的切割是因为TAD>25 mm所致，如果TAD<25 mm则发生概率较小。

JIN等建议选择长的PFNA，如果患者股骨前弓不是太大[8]。在我们的研究中，我们注意到髓内钉(240 mm)同前侧股骨皮质的撞击，由于中国人较大的前弓及较短的股骨长度，因此倾向于选择较短的髓内钉来避免这些情况发生。

我们的病例没有发生术中的股骨骨折。使用长的髓内钉时充分的扩髓能避免这些并发症的发生。Boopalan[9]等报道在31例A1及A2型股骨粗隆间骨折手术中，21%的术中外侧壁骨折的发生率。骨折的愈合不受外侧壁骨折的影响。Gotfried[10]报道了24例外侧壁骨折病例。通过影像学检查，他发现较多病例继发了髋内翻畸形。这些是由于术中使用了16mm的滑动髋螺钉钻的原因。我们注意到术中6例发生了术中外侧壁骨折，2例继发了5度的内翻畸形，没有一例需要再次手术。

很多研究证实预防过多骨折复位丢失能明显改善临床结果。Alex和Cozma[11]推荐在一些严重骨质疏松的患者，螺钉使用水泥加强固定能显著增加固定的稳定性。在骨水泥加强病例中，螺钉能更有效的预防旋转。在我们的病例中，再次手术率仅仅为4.1%。愈合时间平均为13.8周。功能性评分优秀为74%，良好为26%。在我们的病例中，相对与其他文献及作者报道的并发症发生率，并发症非常少。

外侧壁的重建能显著减少大粗隆外移的发生率，这些矫正的方法可使髋关节外展功能更好，更好的恢复到术前的功能水平。这项研究的不足是PFNA以及额外的螺钉固定没有经过生物力学的评估。

传统意义上，内侧及后内侧骨折块被认为是判断粗隆间骨折严重程度的非常重要的部分。然而，术前以及术中的外侧壁骨折也会降低骨折的不稳定性，也是DHS固定需再次手术的一个预测因素[12]。外侧壁骨折是粗隆间骨折需要再次手术的一个重要的预测因素。外科医生的经验以及术中的精确操作对于预防内固定失效时非常重要的。我们的观点是外侧壁的不稳定在PFNA同DHS中一样重要。尽管髓内钉在很多研究中疗效确切，但是在治疗不稳定型粗隆间骨折中的失败率仍达12.7到15%[13]。Uzun[14]的另一项研究发现骨不连为5.7%，再次手术率为14.3%。使用抗旋髓内钉(PFNA)治疗不稳定型粗隆间骨折也是有争议的，尽管有很多理论支持其优于DHS。很多作者已经证实使用这些装置的高的并发症。Takigami等[15]的研究显示14%的并发症，4%的需要再次手术。所有的失效的病例都是显示了各种不同程度的内翻畸形，因为外侧壁不能给内固定物提供足够的支持。如果我们能够改良手术技术或者内植物设计，固定外侧壁骨折，进而能减少内固定物失效。为了防止内翻畸形，保护性力量(外展肌的力量+植入物及骨的内在力量)必须等于或者大于内翻畸形的力量。因此外侧壁骨折块的修复在预防内翻畸形以及进一步的并发症方面是非常重要的。

在不稳定型粗隆间骨折中，外侧壁的完整性能够通过其他额外的一些加强方式来修复，例如额外的螺钉及钢缆。固定外侧壁，增加了骨的接触，能改善骨的愈合，增加骨折的稳定性。在我们的研究中，6例患者有超过5度的内翻畸形。这些并发症的发生可能是因为技术性的问题，螺钉没有完全进入股骨头，外侧壁骨折复位逐渐丢失。没有一例发生螺钉切割，其他文献报道的切出率为2.5%。在3例患者中，螺钉向外侧退出，这可能是因为近端向外侧移位，远端向内侧移位的趋势所致。Gupta等[16]报道的不稳定型粗隆间骨折的DHS的平均滑动距离为3.4 mm。我们的研究的平均滑动距离为2.8 mm。

近几年来，一些研究[17]已经报道了pfna治疗不稳定型粗隆间骨折的良好的疗效及较少的并发症。我们的研究结果同他们的结果一致，我们建议在不稳定型粗隆间骨折的治疗中，PFNA是一种合理的选择。

由于我们的研究是回顾性的研究，病例数较少，有一定受限性。进一步的研究需要比较不同内植物的对于不稳定型粗隆间骨折治疗的前瞻性的研究。

我们认为PFNA是一种简单的，非常有效的治疗不稳定型粗隆间骨折的内固定，手术时间短，并发症少。正确的手术治疗方式对于获得稳定的骨折固定及避免并发症的发生非常重要。