杭州市医保报销政策对分级诊疗的助推作用：基于行为经济学前景理论
2019-11-09胡佳敏
胡佳敏
摘 要：分级诊疗政策作为国家医疗卫生体制改革的重要举措之一，对于建立良好的医疗服务体系，切实解决人民群众看病难、看病贵的问题有重大作用。医保报销政策是分级诊疗中的重要一环，通过医保差别化支付改革，对不同层次医疗机构就诊的报销比例进行差别化设置，科学设置基层医疗卫生机构的医保报销比例，降低起付标准，对未按规定转诊的患者适度降低报销比例，充分发挥医保政策对分级诊疗体系建设的支持保障作用。基于目前杭州市医保报销政策，从行为经济学的视角，运用前景理论分析医保差别化支付对分级诊疗体系建设作用机制，并在此基础上提出合理建议。
关键词：杭州市;分级诊疗;医保报销政策;前景理论;行为经济学
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2019）27-0046-05
引言
《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）中，从官方层面框定了分级诊疗制度的概念。分级诊疗制度是“立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口”，进而“完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序”的深化医疗体制改革举措。
简单来说，分级诊疗是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同层级的医疗机构承担不同的治疗，逐步将二、三级医院承担的一般门诊、康复和护理工作分流到基层医疗机构，以促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。浙江省自2016年初全面推进分级诊疗制度建设，2017年出台《杭州市推进分级诊疗工作实施方案》，杭州市不断探索优化适合杭州的分级诊疗制度，积极构建合理的分级诊疗服务体系。落实不同医疗机构的功能定位，积极发挥不同层级医疗机构在分工协作中的作用，省市医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，区县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗等基本医疗服务，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务，而基层医疗卫生机构提供常见病、多发病及诊断明确、病情稳定的慢性病诊疗等基本医疗服务。全面推行基层首诊、双向转诊，通过基层医疗卫生机构全科医生与居民签约，鼓励常见病、多发病患者到基层医疗卫生机构首诊，同时规范转诊流程，做到转出与转入医院的无缝对接，并且提供提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，方便患者;强化分级诊疗支撑体系，提升基层医疗卫生服务能力，进一步强化全科医生队伍建设和人才培养，推进优质医疗资源下沉，并且加强区域医疗资源共享。
分级诊疗制度能否合理运行关乎民生，而医保报销制度起到重要的保障作用，对参保人员来说，影响最直接的就是各级医疗机构医保报销比例的变化，提高基层医疗机构首诊的报销比例能够引导参保人员在社区卫生服务机构等基层医疗机构就诊。《杭州市推进分级诊疗工作实施方案》明确提出，医保支付制度作为分级诊疗保障机制中的重要一环，需要不断推进医保支付方式改革，发挥医保制度对分级诊疗体系建设的调控及引导作用。本文利用行为经济学中的前景理论着重分析杭州市医保政策报销比例的变化对参保人员医疗消费决策的影响，从而得出合理的意见及建议，进一步助推分级诊疗制度的施行。
一、杭州市医保报销政策浅析
根据2018施行的《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》，目前施行的医疗保障体系以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗困难救助为托底，其他医疗保障制度为补充，具体包括职工医保、城乡居民医保、大病保险和医疗困难救助制度。为了加快分级诊疗医疗体系建设，杭州市医保政策也做出了相应的调整。
（一）职工医保
职工医保的适用人员是城镇所有用人单位的职工，细则中规定的起付标准以上且符合医保开支范围的住院医疗费按表1中的报销比例结算。
细则中规定，由个人承担的门诊起付标准费用为在职人员1 000元，退休人员300元。其中，门诊起付标准以上且符合医保开支范围的住院医疗费按表2中的报销比例结算。
（二）城乡居民医保
城乡居民医保分为少儿医保，大学生医保和其他城乡居民医保。细则中规定的起付标准以上且符合医保开支范围的住院医疗费按表3和表4中的报销比例结算。
细则中规定，由个人承担的门诊起付标准费用为300元。其中，门诊起付标准以上且符合医保开支范围的住院医疗费按表5中的报销比例结算。
（三）其他调整
调整医疗机构分类。参保人员的医疗消费决策变化影响着分级诊疗医疗体系的建立，而调整医疗机构分类凸显省市三级医疗中心和基层社区卫生服务不同的服务定位，有助于引导参保人员改变医疗消费决策。因此，自2018年起，将省市三级医疗中心和基层社区卫生服务机构以外其他的医疗机构统一更改为“其他医疗机构”进行管理，以利于参保人员辨识，也有利于进一步完善医保差别化支付政策，吸引参保人员与社区家庭医生签约，促进社区首诊。
调整参保人员门诊待遇。为鼓励参保人员与社区责任医生签约以及社区首诊，增加“选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约服务的社区卫生服务机构门诊就医的，报销比例在规定比例的基础上再提高3个百分點。在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元的规定”。此项规定，提高了选择基层首诊的参保人员的报销比例，在一定程度上可以引导参保人员选择首先在社区卫生服务机构接受治疗，有助于减少无论大小病都先选择三级医疗机构的现象，充分利用医疗资源。
（四）存在的问题
相关文献显示，虽然杭州市的医保报销制度在不断调整，但是从现行的报销制度中依旧可以发现以下几点问题。首先，三级医院“下转”病人动力不足。目前的医保政策差别化支付程度并没有很高，对于看病多的病人起到一定的约束作用，但是对于少看病的病人来说，约束能力不够，作为卫生服务机构，大医院只能依旧接收常见病或者病情较轻的患者。另外，大量下转病人会影响医院收入，并且患者对医院服务的评价也会降低，如若无法解决这些问题，那么三级医院“下转”病人较少的情况不会得到明显改善。其次，缺乏对双向转诊机制的医保支付规范。目前杭州市医保政策中，对于各类医疗机构内部的双向转诊机制尚未有统一明确的诊疗规范和医保支付策略。再次，现有的医保报销政策对不同患者的就医行为的激励和约束性作用不同，高收入患者对医保报销差别化支付不敏感，不同的报销比例对高收入人群来说引导作用小，目前的报销政策不能对各类参保人员形成同样有效的激励。最后，基层医疗服务机构能力不足，医疗资源质量不高，加之患者对基层医疗机构不信任由来已久，改变患者对基层医疗服务机构的固有印象困难较大。
二、基于前景理论的报销政策效用分析
（一）前景理论概述
自20世纪以来，国外学者提出了多种行为经济学理论，其中卡尼曼（Kahneman）和特沃斯基（Tversky）于1979 年提出的前景理论（Prospect Theory）最具影响力。前景理论认为个体的行为决策包括两个阶段，即编辑和评价前景理论把个体决策分成编辑和评估两个阶段。编辑阶段是对众多的选择进行初步分析，形成简洁明了的前景，以便进行后面的评估。编辑阶段完成后，个体评估这些初步分析过的前景，选出价值最高的一个。参照点可以是现状，也可以是期望或愿望，还具有可变性，而相对于参照点的编码则既可以是损失也可以是收益。
参照依赖（Reference Dependence）和损失规避（Loss Aversion）是前景理论的重要内容。个体在做出决策时，其主要的判断依据是决策所带来的结果是收益还是损失，而个体对收益和损失的判断是由特定的参照点决定的，这一行为则被称为参照依赖。损失规避是指在同等价值条件下，个体遭受损失的心理权重远大于个体得到收益的心理权重，这两者带来的效用是不同的，在遇到可能会带来损失的情境下，个体的选择会规避风险。本文依据前景理论的思想，运用参照点变化分析医保报销制度中各级医疗机构报销比例的变化对参保人员医疗消费决策的影响，研究医保制度对分级诊疗的助推作用。
（二）理论模型
前景理论用权重函数（Weighting Function）和价值函数（Value Function）来描述人的主观总体价值（Overall Value）。权重函数π（p）描述的是前景中的各单个事件的概率变化所带来的总体效用的变化，价值函数v（x）则是直接描述前景与人的心理满足状况的相互关系，即期望预期E（p）=v（x）π（p）。
价值函数的模型如图1所示。价值函数反映的是相对于参考点发生的变化量，而该参考点的选取则取决于个体的主观印象。该函数中原点即参照点，区分收益和损失，价值函数v（x）为S型的函数，在参照点以上为收益区，此时带来的是收益，价值函数为凸函数;在参照点以下为损失区，此时带来的是损失，价值函数为凹函数。图形显示了价值对两种方向上的变化的敏感度逐步减低，但是损失时的凹型比盈利时的凸型更陡峭，说明产生损失时的效用减少与得到收益时的效用增加是不对等的，前者大于后者。
决策权重函数的模型（如图2所示）。决策权重函数反映的是某一前景发生的心理概率函数。决策权重函数π（p）以某一前景发生的客观概率p为自变量，是发生概率p的增函數，且在0、1处间断。一般情况下，除低概率事件外，权重函数数值通常比相应的概率低，即π（p）
（三）根据参照点理论分析医保报销政策
根据前景理论，个体判断某一事件的感受时，需要借助参照点，且参照点不是固定不变的。个体从某一事件中得到或失去的效用是通过和某一参照点的收益或损失对比之后计算所得。一旦参照点发生变化，个体预期得到或失去的效用也会发生变化，因此个体的决策会有所改变。在分析参照点所带来的变化时，还需要引入禀赋效应与对比效应。禀赋效应可以理解为某一事件对个体满意或不满意的直接贡献，而对比效应则是指个体会把发生的新事件与以前的事件进行比较，把自己和别人进行比较，把现实与预期进行比较，在比较中得出自己是损失还是收益，任何事件发生了都会带来禀赋效应以及比较之后产生的对比效应，其中对比效应便涉及到参照点。个体由于参照点变化所产生的影响可以通过图3表示出来。
图3中曲线v1、v2、v3表示的是价值曲线，意义是在不同参照点上得到或失去的效用（即收益或损失），R1、R2、R3分别是三个不同的参照点，X表示的是个体的收益或损失，即上文所说的禀赋效应。
1.X固定不变时。相对不同的参照点，X位置的效用变化是不同的，当参照点为R1时，X对应的价值曲线上的点在损失区域，此时效用损失？驻v1，个体感到痛苦;当参照点为R2时，X对应的价值曲线上的点在收益区域，此时获得的效用为？驻v2，个体感到开心与满足;当参照点为R3，X对应的价值曲线上的点也在收益区，此时个体得到更多的效用为？驻v3，个体感到更强烈的满足，并且比较？驻v1、？驻v2、？驻v3可以看出，？驻v1明显大于？驻v2、？驻v3，说明一旦产生损失，损失所带来的痛苦的程度高于收益带来的快乐的程度。可以得出，在X不变的情况下，由于参照点的不同，增加或减少的效用明显不同，随着参照点的变化，个体不仅会产生收益，也可能产生损失。
结合实际情况可做以下情景模拟。以职工医保为例，假设在职参保人员A、B、C参与同一种杭州市医保，并且患病情况相同，三人均接受门诊治疗。若参保人员A的医疗消费习惯是患病时首先选择三级医院就诊，此时A获得的报销比例为76%;参保人员B选择其他医疗机构就诊，获得80%的报销比例;参保人员C选择社区卫生服务机构首诊，获得86%的报销比例。参保人员B此次医疗消费带来的禀赋效应便为图3中的X点，参保人员A的医疗消费则可看为参照点R2，参保人员C的医疗消费则为参照点R3。因此，相对于参保人员A来说，参保人员B的决策是带来收益的，B依旧会做出相同决策。但是，相对于参保人员C，参保人员B的决策是带来损失的，由于？驻v1>？驻v2，B在与A做比较得到的满足于快乐明显少于与C做比较时所产生的痛苦，因此参保人员B会改变自己的医疗消费习惯。在不考虑其他因素的情况下，当下次参保人员B遇到同样情况需要就诊时，会选择与参保人员C相同的方式，即首先前往社区卫生服务机构。同样地，相较于参保人员C，参保人员A的消费决策同样带来效用的损失，A也会感到痛苦，A也会改变自己的消费决策，前往社区卫生服务机构就诊。
2.X发生改变。当价值曲线不变的情况下，即选定v1不变，参照点X发生改变，若X向右移动，即同一事件因为某些因素向积极方面改变，得到的禀赋效应增加，其在价值曲线上对应的点慢慢从损失区移动到收益区，个体的感受从损失的痛苦变成收益的满足。
同样以职工医保为例，根据2018年杭州市医保政策新增的“在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元”的规定，表明在同样选择社区卫生服务机构首诊的情况下，原来1 000元的起付标准降低为700元，同一个决策带来的禀赋效应增加，结合图3可看出X向右移动，对应的价值曲线上的点带来的效用提高，给参保人员带来更多的满足，相当于提高了在社区卫生服务机构就诊的报销比例，因此参保人员会继续保持原有的医疗消费习惯。对于选择其他就医方式的参保人员来说，选择社区医疗卫生机构首诊这一决策带来的效用提高，此决策的吸引力也提高，在一定程度上引导着参保人员改变原有的医疗消费习惯。
（四）小结
结合理论模型分析可以得出，在目前杭州市医保报销制度下，报销比例的差别化以及起付标准的变化确实有利于引导参保人员首先在社区卫生服务机构等基层医疗机构接受治疗，有助于减少无论大小病都先选择三级医疗机构的现象，在一定程度上改变三级医院医生工作强度大，大小病统揽，而社区医院医生工作强度偏低，病人偏少，工作难度低于预期的现状，提高医疗资源的利用率，助推分级诊疗医疗体系的合理构建。
三、意见与建议
医疗保险推进分级诊疗的目的在于为参保人建立“守门人”制度，提高参保人获得合适的医疗服务的“匹配”度，降低因为“错配”带来的效率损失，提高基金使用效率。为了实现这个目的，最重要的是形成一个合理的医疗服务体系。目前，杭州市的医疗消费现状依旧是各大三级医院不仅要接收重症、疑难杂症患者，同时也要面对大量慢性病、常见病患者，极大加重了三级医院医疗资源的负担。与之形成鲜明对比的是，基层医疗卫生机构的医疗资源常常处于闲置状态。在人口老龄化、城镇化的背景下，改变现有卫生体系，建立更加合理的医疗体系刻不容缓。基于此，本文结合上述分析提出以下几点建议。
第一，提高基层医疗服务机构的医疗服务质量。只有在基层医疗服务机构与三级医院所提供的服务质量相同的情况下，医保报销政策才能发挥最大的作用。否则，参保人依旧会根据服务质量的好坏选择就医的医疗机构，差别化的报销比例无法对参保人起到引导作用。
第二，差别化支付以及基层首诊制度不应只根据医疗服务机构的行政等级来确定。根据目前的实际情况，个别基层医疗机构的卫生服务条件较差，提供的医疗服务质量并不能达到病人的预期，如果只按照定点机构的行政等级来实行差别化的报销，将服务质量较差的定点机构作为首诊，难以取得预期的效果，并且無法满足参保人实际上的需求。因此，差别化报销政策依据的不该完全是医疗机构行政等级，而要考虑不同类别医疗服务质量;基层首诊也不是在最低等级的社区医疗卫生服务机构来就诊，而是有资质、符合条件的家庭医生或全科医生首诊。
第三，适度拉大报销比例之间的差距。目前杭州市医保报销政策中各级医疗机构的报销比例差在5%左右，拉开报销比例对参保人的激励作用会加大。同时，逐步实现医保支付的精细化管理，越级诊疗的病人在就医路径上，加大基层首诊、双向转诊的报销比例;在临床路径上，若参保人在基层医疗机构面临药物短缺的情况时，可以前往上一级医疗机构取药或者在上一级医疗机构购买药品的报销比例与基层相同。通过更精细的医保报销政策，促进分级诊疗的实现。
第四，可以考虑对基层医疗机构实行差异化激励政策。考量基层医疗机构的患者就医满意度以及患者流量等，若患者满意度高，那么患者数量会越来越多，则该服务机构可以得到更为充分的高等级医疗机构的帮助以及医疗资源，同时也适当提高患者在此机构就医的医保报销比例，以此来激励基层医疗机构提高服务质量，提高服务能力，也能够引导患者前往基层医疗机构就医。
推动医保报销政策的改革建立分级诊疗体系，是为了达到充分利用医疗资源以及降低看病成本的目的。但是影响患者医疗消费决策的因素有很多，推动优质医疗资源的下沉，更好地推行家庭医生制度，进一步提高基层医疗机构的服务能力，都有利于构建合理的分级诊疗体系，最终使得各级各类医疗机构充分发挥各自在群众健康维护中的作用。
参考文献：
[1] 徐一华，张向阳，周蒙滔，郑云蒸，王颖，孟雪晖，陈春.我国医保差异化支付相关政策分析[J].医学与社会，2017，（2）：1-4.
[2] 王虎峰，刘芳，廖晓诚.适应分级诊疗新格局创新医保支付方式[J].中国医疗保险，2015，（6）：12-15.
[3] Kahnemand，Tverskya.Prospect theory：An Analysis of Decision Under Risk[J].Econometrica：Journal of the Econometric Society，1979，（2）.
[4] 李睿.前景理论研究综述[J].社会科学论坛，2014，（2）：214-222.
[5] 黄湛冰，刘磊.我国劳动者个体压力的纾解路径选择——基于行为经济学前景理论[J].陕西师范大学学报：哲学社会科学版，2015，（1）：127.
[6] 董志勇.行为经济学[M].北京：北京大学出版社，2005：64-65.
[7] 田珍，应瑞瑶.从前景理论看扩大消费的有效途径：一个行为经济学的视角[J].科学经济社会，2010，（1）：70-73.
[8] Tversky A.，Dale Griffin.Endowment and Contrast in Judgments of Well-Being[M].Richard J Zeckhauser.Strategy and Choice.Cambridge and London：MIT Press，2000.
[9] 黄德圣，潘小妹.医院分级诊疗的现状及对策[J].基层医学论坛，2014，（34）.
