逍遥散临床新用研究进展

2019-11-06翟国超杨继张垚王强

云南中医中药杂志 2019年9期

关键词：综述

翟国超杨继张垚王强

摘要：逍遥散成方于宋代《太平惠民和剂局方》，原为疏肝解郁，养血调经的常用方。广泛应用于内科、外科、妇科、儿科、男科、五官科、皮肤科、心身科等临床各科，为国内外医家所重视。笔者通过中国知网、万方、维普等数据库文献学习，将逍遥散近十年的临床新用情况整理总结，为临床治疗研究提供借鉴。

关键词：逍遥散;临床新用;综述

中图分类号：R24 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）09-0083-04

逍遥散，实为四逆散合当归芍药散加减而成，原书中记载：“主治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛……血热相搏，月水不调，脐腹疼痛，寒热如疟”，原为临床疏肝解郁，养血健脾的常用方剂。该方由柴胡、芍药、白术、茯苓、当归、薄荷、煨姜、甘草八味药组成，主要用于肝郁脾虚之证。近年来，逍遥散加减方剂在临床治疗病种方面得到了不断地丰富，通过随症加减其在临床治疗的病种涉及了内、外、妇、儿、五官、皮肤、男科、心身科等多个领域[1]，现将近十年来的逍遥散加减临床新用综述如下。

1 内科疾病

1.1 胸痹胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。相当于西医学中的冠心病、心绞痛，多见于中年以上患者，多因操劳过度，饮食无节，抑郁恼怒，气候变化而诱发。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也”，《难经·四十九难》亦载：“有正经自病，有五邪所伤，何以别之？然：忧愁思虑则伤心”。明确指出情志改变可以导致疾病发生。张仲景亦提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”，盖肝失疏泄，脾失健运，津液失于运化，生痰聚湿，痰浊中阻，痹阻胸阳;肝失疏泄，气机郁滞，气血运行失常，心络痹阻，心脉不和，而成痰成瘀。气滞、痰浊、血瘀痹阻心脉而发胸痹心痛。马影蕊[2]以逍遥散加味联合西药治疗冠心病（肝郁脾虚证）患者30例，与阿司匹林、阿托伐他汀和硝酸异山梨酯片联合应用组治疗3周比较，总有效率、症状单项积分均较优（P<0.05）。林小瑞[3]的平行对照研究以逍遥散加味联合肠溶型阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔、硝酸甘油等西医基础治疗，连续治疗3周，其临床总有效率（90.0%）优于单纯西医基础治疗组（72.2%，P<0.05），且无不良反应。林建华等[4]观察自拟枳朴逍遥散联合西医常规治疗冠心病PCI术后心绞痛患者8周，结果发现中医临床症候、运动高峰心率、运动负荷量、代谢当量、运动时间、运动ST段压低、QOL均优于西医组（P<0.05），体现自拟枳朴逍遥散在治疗冠心病PCI术后气滞血瘀型心绞痛患者方面有效性。

1.2 眩晕眩晕是一种因清窍失养或邪扰清窍而引起的，以头晕、视物旋转为主要临床表现的病症。轻者闭目即止，重者如坐舟船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、昏扑等症状。可见于现代医学的高血压病、梅尼埃、椎基底动脉供血不足等疾病。《素问·至真要大论》中记载“诸风掉眩，皆属于肝”;沈金鳌认为“眩晕乃肝风病也”。黎敬波[5]教授认为，眩晕发作多为本虚标实，风、火、痰、虚夹杂而作，上扰清窍，导致清阳不升，创制天麻逍遥散方（天麻、钩藤、柴胡、当归、白术、半夏、茯苓等），化痰息风，疏肝健脾，养血清热，疗效确切。王宝爱等[6]以丹栀逍遥散联合黛力新（1片，2/d）治疗精神性眩晕患者40例，结果显示联合用药可以降低DHI、HADS评分，减轻临床症状，改善生活质量。

1.3 肺胀肺胀相当于西医的慢性阻塞性肺疾病，多由慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，多以喘、咳、痰、胀、瘀、肿、悸为主要临床表现，反复发作，缠绵难愈。《证治汇补·咳嗽》中载：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右不得眠者也。如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰……”，强调活血行气化痰调畅气机的治法。《丹溪心法·咳嗽》亦云：“此痰挟瘀血碍气而病”，都强调了肺胀病治疗中疏肝活血化痰的治则。敖素华等[7]认为肝气郁结，肺气壅塞为慢性阻塞性肺疾病病情缠绵的根本，故以逍遥散加减联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病缓解期（肝气郁结型）患者32例，与氨茶碱、复方甘草合剂及抗生素联合应用组28例比较，其总有效率改善较对照组优（90.60%，57.14%，P<0.05），急性发作次数大大减少。张作雯[8]的一项随机平行对照研究也同样证实了疏肝理脾调肺在改善肺胀稳定期（肝郁脾虚证）患者临床疗效的作用。

1.4 积聚积聚是以腹部结块，或胀或痛为主要表现的病证。相当于西医学中脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化等疾病。《难经》载：“积以五脏之所生，聚者六腑之法成”，其病因多责之于饮食不节，或过食肥甘厚味，或过度饮酒，或情志不畅，劳逸失调，导致肝气郁结，脾虚湿阻，湿热内蕴，病血阻滞，痞阻肝脉。病变部位在肝，与脾胃胆肾密切相关。聚证病在气分，治疗当以疏肝理气为主，重在调气，积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为主，重在活血，李红阁等[9]用逍遥散加味（牡丹皮、白芍、当归、旱莲草、丹参、泽泻、茯苓、郁金等）联合辛伐他汀治疗81例非酒精性脂肪肝患者，总有效率为90.01%，AST、ALT、γ-GT、TC、TG水平治疗后改善明显（P<0.05），证明了加味逍遥散联合他汀类药物能够改善患者肝功能，减少脂肪沉积，降低脂代谢。

此外，逍遥散加减还应用于胆囊切除术后综合征、反流性食管炎、肠易激综合症、糜烂性胃炎等内伤杂病。

2 妇科疾病

2.1 月经不调月经不调是临床中常见的妇科疾病，多表现为经期提前、经期延后、月经量异常、闭经、痛经等。中医认为，月经不调的病因与七情所伤、外感六淫、多产房劳、子脏受损密切相关。钟胜芬等[10]认为肝气郁结是诱发卵巢功能紊乱，导致月经不调的主要因素，并通过一项临床研究验证了戊酸雌二醇及黄体酮序贯治疗联合逍遥散加减可以显著提高E2水平，降低FSH及LH水平。赖燕[11]同样认为肝藏血，脾为气血生化之源，肝气不舒，脾气不运，则气血生化乏源，月事不能以时下，治疗当疏肝健脾，临床观察显示，总有效率为90.48%。甘地等[12]觀察了逍遥散加减联合针灸治疗肝郁脾虚型月经不调患者68例的临床疗效，总有效率较对照组优（97.1%，88.2%，P<0.05），FSH、LH、E2、P及PRL改善明显。

2.2 乳癖乳癖，即乳腺增生疾病，中医认为该病乃情志抑郁引起，肝主情志，肝气郁结，情志失调，经络不畅导致乳腺增生。治疗既要疏肝解郁，软坚散结，又要照顾气血。王优[13]认为周期性激素分泌失调和（或）乳腺组织对激素的敏感性增高是导致本病发病的主要原因，在他的临床观察中，运用逍遥散结方（柴胡、青皮、川芎、浙贝、丹参等）内服配合乳癖方（三棱、莪术、柴胡、香附、石见穿、川芎）外用治疗肝郁气滞型乳腺增生患者30例，总有效率为90%，治疗后E2、P、PRL水平下降（P<0.01）。刘燕玲等[14]用逍遥散加减治疗乳腺增生患者150例，治疗3周后总有效率与他莫昔芬组对比（91.3%、74.7%），且治疗后7d，14d，21d疼痛评分与乳房肿块评分与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 乳岩乳岩相当于乳腺癌，多因忧郁伤感、积虑在心、思虑伤脾所起，情志内伤是患者发病的主要因素，尤其对于化疗患者，已造成患者心身损伤，更容易造成发病率提高。現代药理发现，逍遥散可以增强巨噬细胞产生补体和溶血的功能，调节免疫的作用[15]。陈超等[16]认为乳腺癌术后患者往往邪毒未散，正气已亏，化疗药物毒损内脏，导致肝脾不调，肝肾不足，通过一项随机对照试验验证了逍遥散方可有效改善免疫功能，抑制炎症因子释放，同时降低化疗的毒副反应。张步桃教授[17]认为气滞血瘀是形成癌肿的重要因素，临床常用加味逍遥散联合桂枝茯苓丸治疗，外加郁金、香附、泽兰等药物，使气行则血行，疗效确切。

此外，逍遥散还应用月经性偏头痛、特发性高催乳素血症、肝郁型月经不调、慢性盆腔炎、卵巢囊肿、卵巢储备功能下降、慢性盆腔痛、肝郁型不孕、肝郁兼肾虚型不孕及辅助输卵管阻塞性不孕等生殖器疾病。

3 皮肤五官科疾病

3.1 黄褐斑黄雀斑又称“肝斑”，好发于青年女性，是面部有黄褐色或褐色色素沉着性皮肤病，皮损常对称分布于颊部，斑片形状不一，边界清楚，表面光滑无鳞屑，无自觉症状，可无全身不适。属于中医学中的“肝斑”“黧黑斑”范畴，《医宗金鉴》记载：“黧黑皮干赖，源于忧思抑郁成”，认为本病多由肝气不舒，气血郁滞，面部濡养不足，或郁久化热，灼伤津液，面部气血失和所致。廖承成等[18]运用逍遥散加减治疗黄褐斑31例3个月，治疗组临床有效率96.77%，论证了逍遥散加减能有效促进皮肤细胞的新陈代谢，延缓皮肤老化，抑制黑色素的形成，祛除黄褐斑。李孜怡等[19]认为皮肤下黑色素沉积过多即导致黄褐斑，逍遥散可通过多靶点、多环节的作用方式抑制络氨酸酶活性，从而影响黑色素的合成，同时具有调节内分泌、平衡性激素水平的作用。

3.2 斑秃斑秃，中医亦称油风，俗称“鬼剃头”，其病因多与气血两虚，肝肾不足，血瘀毛窍有关。发为血之余，气虚则难生，毛根不得濡养，故落发成片。肝藏血，肾藏精，精血不足则发无生长之源，阻塞血络，新血不生不能养发，故毛发脱落。肝气郁结，情志抑郁，过度劳累，心气乃伤，而致气滞血瘀，而发失所养而成。肖经苪等[20]采用逍遥散联合梅花针治疗45例患者，总有效率（91.1%），明显优于对照组（53.3%，P<0.05）。韩英光等[21]认为斑秃多与情志相关，且研究显示了加味逍遥散具有调节中枢单胺类神经递质、调整体内激素水平、调节免疫、保肝、抗自由基和改善微循环等药理作用。

3.3 暴盲暴盲，西医又称为视网膜静脉阻塞，是老年人常见的眼底病之一。中医认为，肝开窍于目，肝气条达，肝血才能畅达上乘于目，目得肝血则能视物。《审视瑶函·暴盲症》对其进行了详细描述：“病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴;病于阴者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故;伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤至甚。”王育良[22]以逍遥散化裁并结合局部和全身辨证，将本病病机归纳为肝气郁结、肝郁化火和肝郁血瘀。李志英教授[23]认为气滞血瘀，玄府闭塞为本病的主要病机，常用加味逍遥散联合桃红四物汤加减治疗，以宣通玄府，通利气机而取效。

此外，逍遥散还应用于带状疱疹、湿疹、脂溢性皮炎、神经性皮炎、蝴蝶斑、银屑病、神经性耳聋、视神经萎缩、视神经炎等疾病。

4 男科疾病

李海松教授[24]认为“肝气郁滞”是男科疾病的重要病机。王琦教授[25]提出“气血不畅，宗筋失充”为男科致病之根本。正如《素问·痿论》记载：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿…… 筋痿者，生于肝使内也。陈雪琴等[26]运用逍遥散加味治疗男性少弱精子症52例，结果显示本方能显著改善患者精液浓度及精子活力，提高受孕率。目前，针对男科疑难杂病的治愈案例尚属少数，加味逍遥散在射精障碍等[27]男科疑难杂症中显示出中医药的治疗优势，取得了良效。此案例尚属少数，仍需进一步临床报道支持。

此外，逍遥散还应用于男子性功能障碍、慢性前列腺炎、阳痿等疾病中。

5 心身疾病

逍遥散是中医调治情志活动异常的经典名方，可用于治疗顽固性失眠、产后抑郁症、精神分裂症等心身疾病。张元忠等[28]用逍遥散加味治疗肝郁型失眠45例，与艾司唑仑组比较，治疗后总有效率（91.11%）优于对照组（71.11%，P<0.05）。杨雪等[29]观察了逍遥散联合舍曲林对脑卒中后抑郁的临床疗效，4周后2组患者HAMD评分、SQI评分及FMA评分均较治疗前有所改善，治疗后5-HT、NE水平上调，5-HIAA水平下降（P<0.05），并提出其作用机制可能与介导单胺类递质代谢有关。许二平等[30]的临床观察同样肯定了逍遥散的临床疗效。

此外，逍遥散还应用于围绝经期失眠，高血压焦虑及癫痫共病抑郁障碍等疾病。

6 问题与展望

近年来，逍遥散临床应用范围逐渐扩大到内科、外科、妇科、男科、心身科等多种疾病。该方立法周全，组方严谨，在临床中取得良好效果，尤其是在心血管、妇科、皮肤科、心身疾病中获得良效。只要抓住肝郁脾弱这一共同的病理机制，充分发挥中医辨证施治、异病同治的优势，使用本方得当，往往效如桴鼓。本次文献梳理，总结了逍遥散近年的临床应用现状，为进一步挖掘逍遥散临床应用价值打下基础。与此同时，笔者仍发现虽然逍遥散临床报道丰富，犹有些许瑕疵，比如文献来源质量参差不齐，低质量文献较多，某些临床观察研究基线不等等问题，因此在本文中未予论述，还需在今后的临床文献整理过程中稍加注意，为中医药更好的传承发展打下基础。

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