重症急性胰腺炎致感染性胰腺坏死危险因素分析及EUS引导下支架置入引流术的应用价值

侯小娟，白洁，周璇，刘海静，何阳

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatistis，SAP)属临床常见消化系统急症，据报道，急性胰腺炎中SAP发病率高达15%～20%，因其病情危急，往往伴免疫、代谢功能紊乱，且发病2周后易并发感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)，诱发多器官功能障碍综合征，死亡率高达36%～50%[1]。有报道显示IPN是SAP患者后期死亡的独立危险因素，约占SAP死亡原因的80%～85%[2]，但目前鲜有关于SAP致IPN危险因素的相关报道。以往临床上治疗IPN多采用经皮肾镜清创、经腹腔镜清创、经皮CT引导下置管引流等，虽能取得一定效果，但这类技术较为复杂，并发症多，应用受限。目前超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)引导下支架置入引流术是国外治疗IPN的最新微创内镜技术，具有创伤小、并发症少、死亡率低等优势，但国内相关系统性研究鲜有[3]。因此，本文主要深入探讨SAP致IPN危险因素及EUS引导下支架置入引流术应用价值，旨在为其临床诊治提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获我院医学伦理委员会批准(批号：2014.5号)，纳入2014年2月至2019年2月我院收治的195例SAP患者为研究对象，开展回顾性分析。195例SAP患者中，男112例，女83例，年龄18～85岁，平均年龄(54.12±10.28)岁。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①参考《中国急性胰腺炎诊治指南(201年)》[4]，经临床体征、增强CT、MRI等检查确诊为SAP；②年龄≥18岁，既往未行EUS引导下支架置入引流术；③发病48 h内就诊。

1.2.2 排除标准 ①伴其他感染性疾病、严重肝性脑病、心肺功能不全、慢性肾功能不全、血液系统疾病、自身免疫性疾病；②恶性肿瘤；③合并精神疾患或严重精神障碍者；④凝血功能障碍；⑤长期服用免疫抑制剂、激素等药物者；⑥妊娠或哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 收集患者一般资料，统计性别、年龄、病因、合并症等，分析入院后相关评分，包括急性生理与慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分、改良CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)评分，并统计实验室检查指标(血小板计数、白细胞计数、血红蛋白、白蛋白、血钠等)，采用多因素Logistic回归分析法分析SAP致IPN的独立影响因素，并观察EUS引导下支架置入引流术治疗IPN的临床效果。

实验室检查。①炎症因子及肝功能指标检测：抽取患者清晨空腹外周静脉血5 mL，留取乙二胺四乙酸二钠抗凝血标本，血浆离心后置入-80 ℃环境下保存备测。采用Olympus AU400型全自动生化分析仪(日本奥林巴斯公司)及配套试剂，以酶联免疫吸附试验测定血清C-反应蛋白水平，连续检测法测定总胆红素、门冬氨酸氨基转移酸、丙氨酸氨基转移酶；采用Cobas e601型全自动电化学发光免疫分析仪(瑞士罗氏公司)测定降钙素原浓度，试剂盒均购自武汉明德生物科技股份有限公司；②其他指标检测：采用Cell-Dyn 3700型血细胞分析仪(美国雅培公司)检测白细胞计数、血小板计数；采用BACKMAN Array 360全自动特种蛋白分析仪(美国贝克曼库尔特公司)，比色法测定血红蛋白，散射速率比浊法测定清蛋白；采用BMD浊度法检测脂肪酶；化学比色法检测血钙，酶法测定血清钾、钠；葡萄糖氧化酶法测定血糖，上述试剂盒均购自江苏江莱生物科技有限公司。

1.3.2 常规治疗方案 所有患者均接受常规治疗，包括禁食水、抑酸抑酶、胃肠减压、抗生素预防感染等；伴器官功能障碍者予以器官支持治疗，如机械通气、血液透析等。

1.3.3 EUS引导下支架置入引流术 因SAP致IPN者行EUS引导下支架置入引流术。术前一晚进食流质饮食，空腹≥4 h，完善相关术前检查，排除禁忌症。取患者左侧卧位，丙泊酚全身麻醉后行超声内镜检查(超声内镜主机为Fuji 530UT、Olympus EU-ME2)，探查坏死病灶大小、位置、性质、包膜是否完整等。基于超声彩色多普勒引导下，穿刺部选择紧贴十二指肠壁或胃部位、且液化较好的病灶。病灶穿刺后回抽脓液，穿刺成功后将脓液送检，行常规、细菌学培养等。顺着穿刺针将Boston黄斑马导丝置入病灶处，沿着导丝方位借助Cook囊肿切开刀使穿刺点贯通，后顺着导丝用Cook扩张球囊对穿刺道行扩张处理，沿着导丝于脓腔内置入相应支架。分析引流情况，一旦支架引流不畅，可将鼻胆管置入脓腔内引流。采用日本GIF-XQ240/260型或Olympus GIF-Q260J型电子胃镜，分析支架定位是否准确，并观察穿刺点有无出血、引流是否通畅等。术后观察引流液颜色、性状、引流量，根据引流量变化，择期将引流管及支架取出(引流管拔除及支架移除指征：引流液胰淀粉酶水平低于100 U/L，引流液量低于10 mL/d，CT复查示胰腺坏死组织基本消失，引流液细菌培养结果呈阴性)。若出现较多坏死物，引流效果不佳，需行内镜下清创处理。

1.4 观察指标

分析SAP致IPN发生情况，按SAP患者是否发生IPN，分为IPN组和非IPN组。统计患者一般资料，包括年龄、性别、病因、合并症及实验室检查指标等，分析SAP致IPN的危险因素。观察EUS引导下支架置入引流术对SAP致IPN的疗效及安全性。IPN判定标准[5]：增强CT提示胰腺实质或胰周坏死组织有气体出现，或经皮细针抽吸进行细菌培养或涂片检出真菌或细菌。EUS引导下支架置入引流术治疗IPN疗效标准[6]：①显效，患者临床体征及症状基本恢复正常，尿淀粉酶、血淀粉酶恢复正常，腹部CT提示胰腺周围积液等征象完全消失；②有效，临床体征及症状明显好转，尿淀粉酶、血淀粉酶水平降低50%以上，但未完全恢复正常，腹部CT示胰腺周围积液面积缩小60%以上；③无效，临床体征及症状未见明显好转，甚至恶化。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 SAP致IPN发生情况分析

195例SAP患者中，有72例发生IPN，占36.92%，纳为IPN组；123例SAP患者未出现IPN，占63.08%，纳为非IPN组。

2.2 影响SAP致IPN的单因素分析

单因素分析结果显示，SAP致IPN与APACHEⅡ评分、MCTSI评分、早期肠内营养、机械通气、禁食时间、C-反应蛋白、降钙素原、脂肪酶有明显相关性(P<0.05)，见表1。

表1 影响SAP致IPN的单因素分析

2.3 SAP致IPN的多因素Logistic回归分析

以SAP致IPN为因变量，以上述存在差异的单因素为自变量，纳入Logistic回归模型，并进行量化赋值，见表2。结果显示，APACHEⅡ评分、MCTSI评分、C-反应蛋白、降钙素原、脂肪酶是SAP致IPN的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

2.4 EUS引导下支架置入引流术治疗IPN的疗效及安全性分析

72例SAP致IPN患者均接受EUS引导下支架置入引流术治疗，显效30例(41.67%)，有效28例(38.89%)，无效14例(19.44%)，总有效率为80.56%。术后40 d复查CT发现2例患者胰腺钙化转为慢性胰腺炎，术后55 d复查时有2例消化道出血，并发症发生率5.56%。术后3个月复查时有2例败血症，因不能控制引起感染性休克死亡，死亡率为2.78%，其余患者腹部CT提示胰腺感染灶基本或完全吸收。

表2 量化赋值表

表3 SAP致IPN的多因素Logistic回归分析

3 讨论

SAP属消化系统常见危重急症，据相关统计，国内报道SAP致IPN发生率为31.30%～51.30%，国外报道的发生率为39.0%～57.0%；而IPN是引起SAP患者后期死亡的关键原因，包括胰腺及周围急性坏死性液体积聚、包裹性坏死，病死率较高[7]。本研究结果显示，195例SAP患者中有72例发生IPN，占36.92%，接近张翔等[8]报道的37.1%。而造成SAP的病因众多，其中胆源性属主要病因，朱宗文等[9]报道显示30%～50%的SAP以胆源性为主；而国外报道的比例更高，为60%～80%[10]。另外，代谢紊乱、腹部创伤、酒精、高脂血症等也是诱发SAP的常见病因，而目前关于SAP致IPN的危险因素尚存在争议[11]。

本研究结果显示，APACHEⅡ评分、MCTSI评分是SAP致IPN的独立影响因素，与伏添等[12]报道相似。APACHEⅡ评分由入院24 h内的急性生理学评分、年龄指数、慢性健康情况评分三部分组成，多用于临床严重疾病病情及预后评估，常作为AP病情严重程度的预测指标，APACHEⅡ评分越高，患者继发胰腺感染风险越高[13]。杨卫军等[14]也发现SAP患者APACHEⅡ评分≥11分时，预示早期炎症反应结束后于后期IPN发生风险较高，与本结论相似。也有报道认为APACHEⅡ评分预测SAP后期发生IPN的最佳截断值为16.5分，灵敏度为60.5%，特异度为68.7%[15]。分析造成上述差异的原因，可能与研究对象的选择、样本量大小等因素有关。MCTSI评分是在CT严重指数基础上修订、简化后的评价体系，从胰腺增强CT炎性及坏死分级、并发症三个方面对患者预后进行评估，MCTSI评分越高，预示病情越严重。有报道显示MCTSI评分越高，血尿淀粉酶和血钙水平越低，血清C-反应蛋白水平越高，反应SAP炎症程度的生化指标越严重，病情越重，能有效预测感染性胰腺坏死程度及局部并发症[16]。笔者认为，APACHEⅡ评分和MCTSI评分的异常升高均对SAP 病情进展的判断有一定趋势作用，是判定SAP致IPN的早期敏感指标。

本研究结果显示，C-反应蛋白、降钙素原、脂肪酶是SAP致IPN的独立影响因素，与杨珠莹等[17]报道相似。孙广晓等[18]也发现血脂肪酶、C-反应蛋白、降钙素原的异常升高对SAP后期发生IPN有较大的早期预判价值，最佳截断值分别为592 U/L、232.0 mg/L、6.5 ng/mL，诊断敏感度分别为80.2%、89.7%、85.3%，特异度分别为79.6%、82.2%、81.6%，证实了本结论。血清C-反应蛋白属环状五聚体蛋白，正常人血清中含量极低，一旦机体感染及组织遭到损伤时其浓度快速升高，其升高水平与病变严重程度呈正相关[19]。SAP因大量胰腺组织坏死，再加上感染等因素影响下，血中C-反应蛋白急剧升高。降钙素原属无激素活性降钙素前肽物质，正常人血液中浓度通常为0.1 ng/mL，严重感染时随着细菌感染严重程度的加重而升高。有报道显示降钙素原用于早期AP严重程度分级，特异性、灵敏度均高达80%以上；降钙素原>1.8 μg/L时，可判断是否发生IPN[20]。而血清脂肪酶属脂肪水解酶，SAP发作后其在6 h内升高，并于24 h内达至峰值，可维持7～14 d，因可在肾小管中被重新吸收并维持长时间的较高浓度，故被广泛用于SAP病情进展预测[21]。笔者认为，血清C-反应蛋白、降钙素原、脂肪酶均能间接反映SAP病情进展，在SAP致IPN预测中具有重要价值。

本研究发现，72例SAP致IPN患者均行EUS引导下支架置入引流术，总有效率为80.56%，术后3个月内并发症发生率5.56%，死亡率为2.78%，与王金金等[22]报道吻合。杨歆等[23]也证实EUS引导下支架置入引流术治疗IPN临床疗效确切，并发症少，死亡率低。分析其原因，该术式在内镜直视下以较小的创伤经自然腔道行手术操作，能有效引流胰腺坏死积液及有毒物质，减少细菌、胰酶等毒素吸收入血，减轻对机体的不必要损伤，与“损伤控制”理念相符，利于缓解机体炎性反应，使胰腺功能早期恢复。但笔者认为，该术式治疗首要条件是内镜能达坏死灶，一般发病约4周方形成包裹性积液，是开展该术式的合适时机。

综上，SAP致IPN的危险因素众多，包括APACHEⅡ评分、MCTSI评分及C-反应蛋白、降钙素原、脂肪酶的水平升高。而EUS引导下支架置入引流术治疗SAP致IPN疗效确切，安全性较高，值得临床积极推广。但本文因样本量偏小，观察时间较短，远期疗效并未明确，故今后需进一步深入调查研究。