营养支持在高龄肝癌患者术后疲劳综合症中的应用效果观察

陈晓红

疲劳综合症(conjoint fascial sheath，CFS)是外科术后常见并发症之一，主要与手术创伤、术后炎症反应、免疫损伤、全身代谢状况恶化、营养不良等因素有关，可表现为烦躁易怒、记忆力降低、反应迟钝、四肢乏力、食欲减退、精神萎靡不振等全身症状，严重影响患者术后恢复及生活质量[1-2]。而肝癌作为一种慢性消耗性疾病，往往伴有腹泻、纳差、消瘦、乏力、上消化道出血等症状，加之手术对患者造成的创伤，术后将进一步影响患者进食，扰乱机体代谢及内环境，继发营养不良，增加CFS等并发症发生风险[3]。而科学、合理的营养支持可有效改善癌症患者全身营养状况，维持机体代谢，降低相关并发症发生风险[4-5]。本研究对高龄肝癌患者应用营养支持，观察对CFS的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月至2018年6月行手术治疗的高龄肝癌患者62例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各31例。对照组男17例，女14例；年龄72～86岁，平均年龄(78.83±5.72)岁；体质量46～80 kg,平均(62.01±9.02)kg；其中肝细胞癌27例，小肝癌4例。观察组男16例，女15例；年龄73～88岁，平均年龄(79.03±5.87)岁；体质量45～79 kg,平均(61.84±8.89)kg；其中肝细胞癌26例，小肝癌5例。两组基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，本研究通过我院伦理委员会审批。

1.2 纳入排除标准

(1)纳入标准：肝癌需接受手术，且术后需配合营养支持治疗的住院患者；体质量45～80 kg；未合并代谢性及内分泌疾病；均知晓本研究并签署研究知情同意书。

(2)排除标准：存在哮喘病史，对药物、营养剂过敏者；伴有高脂蛋白血症、高甘油三酯血症等脂肪代谢异常者；合并肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等严重并发症的肝癌患者。

1.3 方法

所有患者均行肝癌根治术治疗。

1.3.1 对照组 术后给予常规膳食。依照能量25～30 kcal/(kg·d)、蛋白质1～2 g/(kg·d)，碳水化合物占总热能60%～70%，脂肪占总热能10%～25%的标准，根据患者全身营养状况，算得每位患者每天进食量，并制定个性化食谱，主要经口进行营养支持，必要时可通过肠内、肠外支持等途径进食。进食食谱主要有肉汤、豆浆、米汤、牛奶、鸡蛋羹、蔬菜水果汁等，术后3～5 d开始进食，200 mL/次，4～6次/d。

1.3.2 观察组 在对照组基础上给予营养支持治疗。①术后禁食阶段：肝癌术后往往需要禁食3～5 d，可每天补充20% 250 mL长链脂肪乳剂(华瑞制药有限公司，国药准字H20030609)、7.6% 500 mL复方氨基酸注射液(17AA-H)(B.Braun Melsungen AG，批准文号H20171149)、500 mL乳酸钠林格注射液(山东康宁药业有限公司，批准文号H20059890)、5% 250 mL葡萄糖注射液(山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H14022409)、适量维生素及电解质。②术后低脂流食阶段：通常为5 d左右时间，每日可给予4.3% 250 mL支链氨基酸、10% 500 mL葡萄糖注射液、8.5% 250 mL复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020799)、500 mL混合糖电解质注射液(江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H20061073)等。③术后低脂普食阶段：每日补充20% 250 mL长链脂肪乳剂、7.6% 500 mL复方氨基酸注射液(17AA-H)、10% 500 mL葡萄糖注射液等。两组患者在接受营养支持治疗20 d后观察相关指标情况。

1.4 观察指标

(1)术后7 d、20 d不同时间点采用视觉模拟疲劳尺(visual analogue scale，VAS)[6]评估两组患者疲劳程度，1～2分为无疲劳，过多活动时稍感乏力，夜间睡眠正常；3～5分为轻度疲劳，可维持日常正常活动，睡眠时间未见增长；6～8分为中度疲劳，只能从事部分日常生活活动，上下楼梯时感到费力、劳累，睡眠时间有所延长；9～10分为极度疲劳，无法进行日常正常活动，睡眠时间明显延长。

(2)术前、术后20 d抽取两组空腹静脉血5 mL，离心取血清，检测血清总蛋白、血清白蛋白、前蛋白等营养指标状况及术前术后20 d肝功能指标[总胆红素(TBIL)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、直接胆红素(DBIL)]水平。

(3)采用美国Becton Dickinson公司生产的FACSCalibur流式细胞仪测定对比两组术前、术后20 d免疫功能指标水平(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 VAS疲劳程度对比

术后7 d、20 d与对照组相比，观察组VAS疲劳程度改善幅度较大(P<0.05),见表1。

2.2 营养状况相关指标水平

术前,两组血清总蛋白、血清白蛋白、前蛋白等营养状况指标水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后20 d，观察组血清总蛋白、血清白蛋白、前蛋白等营养状况指标水平升高幅度大于对照组(P<0.05),见表2。

2.3 肝功能

术前,两组肝功能各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后20 d,两组肝功能指标均较术前均降低，且与对照组相比，观察组肝功能各项指标降低幅度更大(P<0.05)，见表3。

2.4 免疫功能

术前,两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后20 d，与术前相比，CD4+、CD4+/CD8+上升，CD8+降低；与对照组比较，观察组CD4+、CD4+/CD8+较高，CD8+较低(P<0.05)，见表4。

表1 两组VAS疲劳程度比较[n(%)]

表2 两组营养状况相关指标水平比较

注：与同组术前相比，*P<0.05

表3 两组肝功能指标水平变化比较

注：与同组术前相比，*P<0.05

表4 对比两组治疗前后免疫功能各指标变化情况

注：与同组术前相比，*P<0.05

3 讨论

随着人们饮食习惯及生活压力增大，肝癌发病率有逐年增加趋势，且病死率已跃居肺癌之上[7-9]。多数肝癌患者因消化吸收障碍、蛋白质合成能力降低，常伴有营养不良及CFS，加之术后手术创伤，应激及炎症反应，使机体处于高分解及应激状态，多种应激物质释放，因此对蛋白质的需求量也随之增加，因此如何改善肝癌术后全身营养状况，成为临床关注的重点[10-12]。

相关研究指出，CFS主要是由手术应激造成的分解代谢增强引起，因此认为术后疲劳和营养不良密切相关[13-15]。随后多个研究证明，围手术期给予营养支持，可明显改善CFS患者的严重程度[16-18]。本研究在对照组常规膳食营养基础上，在术后禁食、低脂流食、低脂普食等不同阶段，根据患者身体状况，制定不同营养支持方案，其中使用7.6%复方氨基酸注射液(17AA-H)，因其含有低蛋氨酸及高精氨酸，可为患者在无膳食营养支持的情况下，为其提供充足的氮源[19]。汝鹤群等[20]研究指出，将17AA-H复方氨基酸注射液应用于肝功能不全患者，结果显示，可改善患者全身营养状况及肝功能。在低脂流质阶段，因考虑需要加快肝功能及体力恢复，因此需补充大量的能量，而蛋白质、脂肪、碳水化合物等是人体能量的主要来源。本研究用20%长链脂肪乳剂补充能量，同时考虑到术后患者机体因手术创伤处于高应激反应状态，容易发生低蛋白血症及肺部感染，因此加入了4.3%支链氨基酸及8.5%复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ，进一步补充氮元素，进而改善患者全身营养状况。在低脂普食阶段，因考虑到需要继续补充能量及调节氮平衡，故继续使用了7.6%复方氨基酸注射液及20%长链脂肪乳剂。本研究结果显示，术后7 d、20 d，观察组VAS评分降低幅度大于对照组(P<0.05)，提示营养支持应用于高龄肝癌手术患者，可改善术后CFS严重程度。同时本研究还显示，术后20 d观察组血清总蛋白、血清白蛋白、前蛋白等营养状况指标水平升高幅度大于对照组，免疫功能指标CD4+、CD4+/CD8+较高，CD8+较低(P<0.05)，且肝功能各项指标水平降低幅度大于对照组(P<0.05)，提示营养支持应用于高龄肝癌手术患者，可调节机体免疫功能，改善其营养状况及肝功能。

综上，营养支持应用于高龄肝癌手术患者，可降低术后CFS严重程度，并调节机体免疫功能，改善其营养状况及肝功能，值得推广。