炎症细胞因子对急性阑尾炎的预测价值分析

张思东,戴邦武,万里明,高学祥

急性阑尾炎是最常见的急腹症，早期诊断和治疗可有效预防脓肿形成或穿孔等较为严重并发症的发生，但由于患者的临床表现个体差异较大，缺乏特异性的症状和单一的标志物，因此早期准确诊断存在实际的困难[1-2]。有研究显示体格检查中重视腹膜刺激征，联合MESH评分(白细胞迁移、升高、核左移及下降)可显著提高诊断准确性，但仍存在争议[3-5]。中性粒细胞增多及外周血中的条带增加(表示分化核左移)是感染的典型标志，C-反应蛋白(CRP)和降钙素原在临床上的应用亦逐渐广泛[6]。近期研究显示白细胞计数(WBC)中未成熟粒细胞所占比例是血液感染及败血症的良好指标，虽然早期的急性阑尾炎不能诱导全身性的炎症反应，但可在白细胞增多前诱导未成熟粒细胞增殖[7]，因此本文旨在探究相关炎症细胞因子对早期急性阑尾炎的预测价值，以为临床的诊疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究获我院医学伦理委员会批准，选取2016年12月至2018年12月我院就诊的疑似急性阑尾炎患者80例，另选择25例同期体检健康者作为正常对照。疑似急性阑尾炎患者中，经组织病理检测确诊为急性阑尾炎27例，纳入急性阑尾炎组；剩余53例为其他类型急腹症，纳入非急性阑尾炎组。急性阑尾炎组男性14例，女性13例，平均年龄(31.3±1.5)岁。非急性阑尾炎组男性25例，女性28例，平均年龄(30.1±1.7)岁。健康组男性13例，女性12例，平均年龄(29.6±1.8)岁。三组受试者基础资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①患者表现为48 h内急性持续性的腹部疼痛，临床诊断疑似急性阑尾炎；②无检查及治疗方面的禁忌症；③健康者各项实验室指标均正常；④自愿参与本研究，并签署知情同意书。

排除标准：①对孕产妇及近期行腹部手术患者；②急慢性肾病；③年龄<18岁；④精神或意识功能障碍者。

1.3 标记物检测

每位患者急诊EDTA管(BD Vacutainer)采集外周血5 mL，2 100 r/min条件下离心并冷却至5 ℃，提取血浆成分转移至多个试管内于-20 ℃储存。通过酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒(Hbt, Uden)检测降钙素原(PCT)，其界限值分别为0.05 ng/mL；除此以外按照常规检查标准分析CRP、WBC及中性粒细胞水平[8-9]。

1.4 影像学检查

超声检查采用西门子ACUSON X150彩色多普勒超声检查系统，探头频率为5.0～10.0 MHz，使患者处于仰卧位，逐渐加压对右下腹部进行扫描探查；CT检查设备为飞利浦Brilliance 64通道螺旋CT，做中下腹部平扫，层距为8 mm，着重对阑尾部其直径及周边组织渗出等进行检测。

1.5 观察指标

记录三组受试者血浆PCT、CRP、中性粒细胞、WBC含量。记录患者影像学检查结果。

1.6 数据统计与分析

2 结果

2.1 确诊结果

80例疑似急性阑尾炎患者中，经病理检测证实为急性阑尾炎患者27例，剩余53例患者经会诊及影像学检查确诊为其他类型急腹症，包括急性胆囊炎21例，肠梗阻15例，急性胰腺炎12例，输尿管结石5例。

2.2 三组血浆PCT、CRP、中性粒细胞、WBC水平比较

急性阑尾炎组血浆PCT、CRP、中性粒细胞、WBC水平分别显著高于其非急性阑尾炎组和健康组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组外周血炎症细胞因子水平比较 [M(Q1-Q3)]

2.3 超声及CT检查对急性阑尾炎的诊断价值

80例患者中有27例经组织病理检测确诊为急性阑尾炎，以此结果为金标准判断超声及CT检查敏感度与特异性。超声检查阳性26例，阴性54例，其敏感性为85.19%，特异性为94.34%；CT检查阳性30例，阴性50例，其敏感性为96.30%，特异性为92.45%，见表2。

2.4 ROC曲线分析

将指标PCT、CRP、中性粒细胞及WBC经二元Logistic回归分析作预测，分析结果见表3，得到回归方程Logit(P)=

表2 超声及CT检查与病理检测结果的对比

0.356PCT+0.085CRP+0.187中性粒细胞+0.329WBC-17.682，并计算出相应的预测系数为联合检测结果。最终将PCT、CRP、中性粒细胞、WBC及联合检测系数纳入ROC曲线，分析各指标及联合检测对于急性阑尾炎和非急性阑尾炎的区分价值。如图1、表4显示， PCT临界值为1.93 ng/mL，AUC为0.788(95% CI：0.678-0.897)；CRP临界值为10.16 mg/L，AUC为0.760(95% CI：0.647-0.872)；中性粒细胞临界值为76.51%，AUC为0.812(95% CI：0.700-0.925)；WBC临界值为12.24×109/L，AUC为0.806(95% CI：0.687-0.925)；联合检测AUC为0.877(95% CI：0.766-0.988)。

表3 PCT、CRP、中性粒细胞及WBC联合诊断急性阑尾炎的Logistic多因素回归分析

表4 ROC曲线指标分析

图1 ROC曲线分析

3 讨论

快速及准确地诊断急性阑尾炎对降低穿孔的风险及避免不必要的手术具有重要意义，为提高诊断的准确性，诸多文献对不同的血浆标记物的潜在价值进行了探究[10-12]，本研究中与正常人群进行比较显示了炎症细胞因子的临床应用潜力。本研究目的在于评价特定标记物的浓度是否能够在疑似急性阑尾炎的患者中对疾病进行区分，然而目前尚未就WBC、中性粒细胞数或CRP用于临床诊断阑尾炎达成共识，因此影像学检查在急性阑尾炎的诊断中亦发挥着重要角色[13]。我们的结果显示，急性阑尾炎患者血浆PCT、CRP、中性粒细胞、WBC水平分别显著高于其非急性阑尾炎者和健康者，提示上述炎症细胞因子可能具有筛选急性阑尾炎患者的能力。进一步ROC分析显示，PCT、CRP、中性粒细胞和WBC诊断急性阑尾炎的AUC分别为0.788(95% CI：0.678-0.897)、0.760(95% CI：0.647-0.872)、0.812(95% CI：0.700-0.925)、0.806(95% CI：0.687-0.925)，而联合检测AUC为0.877(95% CI：0.766-0.988)，敏感性81.5%、特异性94.3%均优于单项检测。提示PCT、中性粒细胞、CRP或WBC单项检测对疑似急性阑尾炎患者的评估没有足够高的敏感性和特异性，联合上述炎症细胞因子水平检测有更高的预测价值。

炎症反应的位置也是急性阑尾炎诊断中的重要因素，因此需要结合腹部影像学检查进行综合分析[14-15]。最新的OPTIMA研究表明对疑似急性阑尾炎的患者进行腹部影像学检查能够显著提高诊断的准确性[16]，本研究结果与之相符。然而，临床实践中对每位急腹症患者均进行腹部放射影像检查也是较为耗时的，另外还包括经济压力及辐射等因素的限制，应尽可能减少腹痛患者的影像学检查。急性阑尾炎通常是阑尾腔内细菌所致的直接感染，细菌通过繁殖和释放毒素引起单核/巨噬细胞募集释放细胞因子，引起炎症反应的级联作用[17]。相关的细胞因子包括IL-6、IL-8、IL-10、G-CSF等[3]，其水平的升高通常在出现典型临床症状之前，使外周血象中的中性粒及白细胞等水平增加，并且临床实际中检测较为方便快捷，可操作性强，因此对相关炎症细胞因子的检测用于鉴别疑似急性阑尾炎的真伪具有实际的临床意义。

本研究存在一定的局限性，可能对结果产生影响。首先未对不同年龄组的急性阑尾炎患者进行亚组分析，因此结果是否能够应用与儿童患者尚需要证实；其次鉴于PCT的检测为实验研究，耗时较长，因此有必要联合多家医疗机构进行大样本的随机研究以对相关结论进一步证实。综上所述，PCT、中性粒细胞、CRP或WBC单项检测对疑似急性阑尾炎患者的评估没有足够高的敏感性和特异性，联合上述炎症因子辅助影像学检查将有利于阑尾炎的准确诊断。