Narcotrend在老年患者快通道全凭静脉麻醉中的指导意义*

郭 锐，曾凡颖，钟茂林，许厚仁，邓云菱，王力峰

(1.赣南医学院第一附属医院麻醉科；2.赣州市妇幼保健院外科，江西 赣州 341000)

随着我国人口的老龄化，需行手术麻醉治疗的老年患者日益增多。老年患者由于年龄增长，各器官功能逐渐衰退，主要参与药物代谢的器官肝肾功能明显降低，且老年人各个体之间的药物代谢存在较大差异，以及对镇静镇痛药的敏感性增加，全身麻醉药物量难以掌握，用量不当容易导致苏醒延迟或术中知晓。本研究旨在探究新型的Narcotrend麻醉深度/意识监测系统[1]在老年患者全凭静脉麻醉中反馈调节麻醉药用量，指导实施快通道麻醉的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经本院医疗伦理委员会同意并备案，所有纳入研究的患者均签署知情同意书。选择ASAⅠ或Ⅱ级择期行腹腔镜胃肠道手术(腹腔镜胃癌根治术、直肠癌或结肠癌根治术)的老年患者40例，年龄60～75岁，术前心肺肝肾功能基本正常，排除病例：体重指数BMI≥25 kg·m-2或≤18 kg·m-2、预计有困难气道、有神经系统疾病史患者、手术方式改变中转开腹患者、长期服用镇静药物、酒精成瘾或依赖者。按照数字随机分组法分为两组，每组20例。N组，应用 Narcotrend监测麻醉深度调节麻醉药物用量；D组，通过血压心率等指标或临床体征判断麻醉深度从而调节麻醉药物用量。

1.2麻醉试验方法所有的患者术前常规禁食禁饮8 h，入室后开放上肢静脉通道，使用Philips多功能监护仪：心电图(ECG)、血压(BP)和脉搏血氧保护度(SPO2)和体温。N组采用单通道模式连接Narcotrend麻醉脑电意识/深度监护仪，用浓度75%酒精和磨砂膏进行前额脱脂和清洁，按要求放置3个专用电极，确保皮肤电阻低于8 kΩ，各电极间电阻差值小于3.5 kΩ。麻醉诱导：丙泊酚1.5～2.5 mg·kg-1+顺式阿曲库胺0.2 mg·kg-1+芬太尼4.0～6.0 μg·kg-1，可视喉镜气管插管，控制呼吸调节呼吸参数使呼气末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mmHg，整个围术期监测体温并采用暖风机主动保温使体温≥36.0 ℃，预防低体温的发生。麻醉维持采用持续输注丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·mim-1，间断40 min追加肌松药顺式阿曲库胺0.04 mg·kg-1,手术结束前30 min停止静脉注射顺式阿曲库胺。 术中N组通过监测Narcotrend仪维持NT在D1～E0，具体NTI值35～50之间来反馈调节麻醉药物用量，而D组则通过血压心率以及临床体征等来判断麻醉深度而调节麻醉药物用量，如两组判定麻醉深度足够但血压心率仍偏高则采用艾司洛尔、压宁定来稳定血流动力学。术毕时停药并立即行肌松监测，如果四个成串刺激比值(T4/T1比值,TOF)≤0.7，使用肌松拮抗剂新斯的明复合阿托品拮抗肌松残余作用，使TOF比值≥0.7，同时不给予其他拮抗药待患者自然苏醒，以15 min内Steward评分≥4分者顺利拔除气管导管者为快通道麻醉实施成功。拔管后继续恢复患者，待Steward评分≥5分维持5 min以上且生命体征平稳送回病房，术毕24 h随访患者术中知晓发生情况。

1.3指标的监测记录两组患者丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库胺总用量、苏醒时间和拔管时间。记录两组快通道麻醉的成功例数，观察并记录两组患者围拔管期躁动、恶心呕吐以及呼吸抑制的发生例数，并于术毕24 h随访患者术中知晓发生情况。

1.4统计学处理计量数据用均数±标准差表示，应用SPSS 16.0软件进行分析，计量数据组间比较采用t检验，组间百分率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组一般情况比较两组均成功完成了试验，术后随访两组均无术中知晓发生者，两组患者年龄、性别、身高、体重和手术时间的比较均无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2两组丙泊酚用量、苏醒时间和拔管时间比较N组丙泊酚总用量显著低于D组(P<0.05)；N组的苏醒时间、拔管时间显著低于D组(P<0.05)，见表2。

表2 两组丙泊酚用量、苏醒时间和拔管时间的比较

2.3两组快通道成功率及拔管后不良反应发生率比较N组快通道成功率显著高于D组(P<0.05)，N组拔管后不良反应发生率显著低于D组(P<0.05)，见表3。

表3 两组快通道成功率及拔管后不良反应发生率的比较

3 讨 论

快速康复外科[2-3](fast-track surgery,FTS)或加速康复外科(enhanced recovery aft er surgery,ERAS)模式近年来日益提倡，其内涵是减少创伤对机体应激反应，促进机能快速康复；外延体现临床上降低并发症发生率并缩短住院时间。ERAS缩短患者住院时间，节省住院费用，加速患者术后康复和医院病床周转，非常适合目前我国看病难看病贵的现状和医疗体制改革的需要。FTS其中两个主要的内容：一是“快通道”手术：手术的“微创性”，表现为尽量减轻手术方式对机体的应激性，具体表现为腔镜微创和介入手术方式的广泛普及；二是快通道麻醉 (FTA，fast-track anesthesia)：术毕患者快速的苏醒和生理机能的恢复。快通道麻醉[4]作为FTS的围术期最重要组成部分，不仅是术毕患者的快速苏醒和拔除气管导管，还包括高舒适性的苏醒质量：意识神志的完全恢复和充分的镇痛消除不适感，以及重要脏器功能和生理机能的快速恢复。

本研究显示，N组快通道的成功率显著高于D组，苏醒时间和拔管时间低于D组，表明Narcotrend能有效指导快通道麻醉的实施。Narcotrend作为新型的麻醉深度监测仪，是基于对原始脑电图进行定量和定级分析而监测麻醉深度的，和经典的麻醉深度监测BIS类似，但它更加细化了麻醉/意识深度的分级，将清醒状态到脑电爆发抑制分为6个阶段15个亚级，一般Narcotrend指数控制在D1～E0为合适的外科手术麻醉深度。外科手术中麻醉深度过深虽能更有效抑制应激反应，但会导致苏醒时间延长、器官功能过度抑制而致其恢复时间延长等现象，不符合ERAS理念；麻醉深度过浅则应激反应强烈，易导致术中知晓和增加心脑血管等并发症[5]，所以两者均不利于机体康复。因此随着手术创伤刺激的强弱而选择合适的麻醉深度，能减少或避免麻醉深度过深或过浅带来的相关并发症。而Narcotrend监测下能维持合适的麻醉深度，其利用Kugler多参数统计和微机处理，将原始的脑电图时间点分为从A(清醒)到F(渐增的对等电位的爆发抑制)6个阶段15个级别的量化指标，一般认为外科手术期维持NI指数在30～50是比较合适的麻醉深度范围。

腹腔镜手术由于气腹对血压心率的直接影响[6]，气腹导致腹内压升高静脉回流受阻、腹腔内大血管受压以及高碳酸血症引起的反射性交感活性增强，不少研究[7]表明在气腹建立初期血压和心率均升高，一段时间后趋于稳定，而此时凭借血压和心率来判断麻醉深度而反馈麻醉用药必然是不准确的。老年患者由于随着年龄的增加，中枢神经功能减退，感知阈增高，麻醉药需求量减少。肝肾功能减退：肝合成蛋白能力和血浆胆碱酯酶活性明显降低，肾小球滤过率和肌酐清除率均下降，由此经肝肾代谢的麻醉药的代谢时间明显延长。体液方面：脂肪增多和体内含水量减少，因此脂溶性药物(丙泊酚)分布容积大，作用时间延长。且由于老年患者个体之间药物代谢差异亦较大，综合导致麻醉药量不易掌控，麻醉深度不易掌握，容易导致麻醉过深或过浅，然从众多的研究报道来看[8]，大多为麻醉过深而导致术毕苏醒延迟。老年患者由于心肺功能生理性退化，或常合并慢支肺气肿等疾病，苏醒延迟或机械辅助通气时间越长，自主呼吸功能或呼吸道自主保护性反射恢复越慢，易导致术后肺部感染、肺不张或低氧血症的发生。快通道麻醉不仅是术毕快速的苏醒，更重要的是重要脏器功能尽快恢复接近或达到麻醉前生理状态，减少相关并发症的发生，加速患者各脏器功能和生理机能的康复。

高舒适性的苏醒质量亦是快通道麻醉的另一要点，N组拔管后不良反应发生率显著低于D组，表明N组术毕苏醒质量显著高于D组。Narcotrend监测组则能根据手术刺激强度的变化调整麻醉药量，使其一直维持在稳定的麻醉深度，达到“平稳平衡麻醉”，对于患者苏醒期的舒适性非常有益。而全身麻醉期间的“波动性”或“过山车”式的麻醉深度，患者苏醒容后易出现躁动等现象[9]。本研究选择的是全凭静脉麻醉，不少研究[10]证实Narcotrend能有效反应丙泊酚的镇静程度，丙泊酚和瑞芬太尼均为持续输注即时半衰期很短的药物，且瑞芬太尼不经过肝肾功能而由非特异性酯酶代谢，且两组患者肝肾功能均正常，也确保了研究的可对比性。本研究中围术期监测中心体温并采取主动保温措施，维持核心温度在36.0 ℃以上，以避免低体温导致的麻醉药代谢时间延长而导致苏醒时间延长；同时术毕立即肌松监测，必要时使用肌松拮抗剂使TOF值在0.7以上，避免肌松残余对苏醒的影响，均尽量减少干扰因素以确保研究的对比性和准确性。

综上所述，Narcotrend监测能有效指导老年患者快通道全凭静脉麻醉的实施，缩短术毕拔管时间和提高苏醒质量，加速患者康复，非常符合现在大力提倡的ERAS理念。但本研究的仅为全凭静脉麻醉，对于纯吸入麻醉或静吸复合麻醉尚有待于进一步的研究。且Narcotrend仅为镇静程度的监测，最新的镇痛-伤害性刺激指数(ANI)[11-12]能有效反映术中镇痛的程度，如Narcotrend能结合ANI监测则可能更加有效指导术中麻醉深度的管理，达到更佳效果的快通道麻醉。