2型糖尿病对牙周病患病风险影响的Meta分析*

徐 驰，张 政，严 静，高 振，罗晓婷

(赣南医学院 1.2015级本科预防医学专业；2.2016级本科临床医学专业；3.2016级本科生物技术专业；4.第一附属医院口腔科；5.生物化学与分子生物学教研室，江西 赣州 341000)

牙周病是一类发生在牙周组织的慢性感染性疾病，其主要特征是牙周组织的局部炎症和进行性破坏，进而出现牙龈出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动位移甚至脱落等情况，严重危害大众的口腔健康[1-2]。1993年Harald等首次提出牙周病可能是糖尿病的第6种慢性并发症[3]，引发了广大学者对于两种疾病关联性的讨论。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是糖尿病中最主要的一种类型，T2DM患者占糖尿病总人口的90%以上，且T2DM患病率有逐年递增的趋势[4-5]。近年国内外大量研究表明，牙周病的发生发展与包括T2DM在内的多种全身性疾病紧密相关[6-7]。然而，目前2型糖尿病和牙周病之间的关联尚未完全阐明。本研究拟对国内外公开发表的2型糖尿病对牙周病患病风险影响的病例对照研究进行Meta分析，以明确2型糖尿病对牙周病患病风险的影响，从而为牙周病的流行病学研究和预防工作提供依据。

1 资料与方法

1.1检索策略通过计算机在PubMed、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库、万方科技期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库中进行文献检索，同时手工检索相关研究的参考文献作为补充。中文检索词为：糖尿病、牙周病；英文检索式为：(periodontal OR parodontopathy OR periodontium OR periodontitis OR gingivitis) AND diabetes AND ("case-control" OR "case control")。文献发表时间限定为建库之日起至2018年7月。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1文献纳入标准①研究对象为人群；②研究设计类型为病例对照研究；③研究内容为2型糖尿病对牙周病患病风险的影响，其中以2型糖尿病为暴露因素，以牙周病的有无来设置病例组和对照组；④文献直接提供了比值比(odds ratio，OR)和95%置信区间(confidence interval，CI)或能从文献中提供的数据算得。

1.2.2文献排除标准①与本研究主题无关；②重复发表、未公开发表、无法获取全文的文献；③文中数据信息太少，无法采用；④综述类文章。

1.3文献筛选与数据提取参照纳入排除标准，由两名审核人员分别独立进行文献筛选。当出现意见不同时，可以通过协商或由第三人进行判断。需要提取的数据包括：第一作者姓名、发表年份、研究地区、研究人群来源、研究设计类型、总样本量、病例组样本量及暴露人数、对照组样本量及暴露人数、OR值及95%CI。

1.4质量评价采用纽卡斯尔-渥太华量表[8](The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入的文献进行质量评价。得分在7～9分的文献为高质量文献，5～6分为中等质量文献，<5分的为低质量文献。

1.5统计学分析运用Stata14.0软件对提取的数据进行统计学分析，以OR值作为合并效应量指标。首先采用χ2检验和I2检验对纳入的研究进行异质性检验，若P>0.1或I2<50%，则各研究间的异质性较小，采用固定效应模型进行合并，若P≤0.1或I2≥50%，则各研究中存在较大的异质性，采用随机效应模型进行合并，并采用亚组分析对异质性的来源进行分析。采用敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性和可靠性。通过漏斗图检验纳入文献的发表偏倚，并采用Egger线性回归法对发表偏倚进行验证。

2 结 果

2.1文献纳入情况共检索到相关文献2 932篇，其中中文文献2 437篇，英文文献495篇。通过阅读摘要和全文后，剔除了不符合纳入标准的文献。最终纳入文献21篇[9-29]，均为病例对照研究，其中中文文献14篇，英文文献7篇。总样本17 364例，其中病例组5 609例，对照组11 755例，纳入文献的NOS评分为5～7分，详见表1。

表1 纳入文献的一般特征

续表1 纳入文献的一般特征

2.2 Meta分析结果异质性检验结果显示，纳入的21篇文献间存在较大的异质性(χ2=96.35，P<0.01，I2=79.2%)。因此采用随机效应模型进行合并。合并结果显示2型糖尿病增加了牙周病的患病风险，合并效应量OR=2.95(95%CI2.27～3.83)，结果有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 2型糖尿病与牙周病发病风险的森林图

2.3亚组分析纳入的21个研究中，研究人群在国外的有6项，研究人群在国内的有15项。按照研究人群是否在国内进行亚组分析，结果显示国外组合并效应值OR=3.36(95%CI2.01～5.63)，高于国内组OR=2.73(95%CI2.05～3.64)，且国外组的组内异质性极高(I2=92.1%)，而国内组的组内异质性较小(I2=55.9%)。按照报告糖尿病的方式进行亚组分析。结果显示问卷调查组OR=3.06(95%CI2.21～4.23)高于血糖检测组OR=2.73(95%CI1.71～4.37)，问卷调查组的异质性(I2=69.1%)低于总体水平，而血糖检测组的异质性(I2=86.9%)极高。

2.4敏感性分析除了Emrich等和Stoykova等的研究，其他研究剔除后对结果影响不大。在剔除Emrich等的研究后，合并效应值为2.63(2.11～3.28)，各组间异质性降低(I2=63.9%)；在剔除了Stoykova等的研究后，合并效应值为2.73(2.14～3.48)，各组间异质性稍有降低(I2=75.8%)。

2.5发表偏倚漏斗图对称性尚可，未观察到明显的发表偏倚，详见图2，Egger线性回归法检验结果P=0.175，未发现发表偏倚。

图2 2型糖尿病与牙周病关系的纳入文献漏斗图

3 讨 论

牙周病是临床上常见的口腔疾病，在我国数次牙周病流行病学调查中，成年人群的牙周病患病率在10%左右[30]，而60岁以上人群的牙周病患病率更是超过了50%[31]，牙周问题越来越成为困扰我国居民的重要健康问题。有关牙周病与2型糖尿病相关性的观察性研究，大多报告了两种疾病存在患病的聚集性[9-29]，并有前瞻性研究表明2型糖尿病患者比未患此病者更容易发生牙周病[32-33]。与此同时，牙周病还对2型糖尿病有重要的反作用，庞光明等对牙周基础治疗和2型糖尿病合并牙周炎患者血糖控制水平的关系进行了Meta分析，结果表明牙周基础治疗明显降低了2型糖尿病合并牙周病患者的血糖和糖化血红蛋白水平[34](P<0.05)。目前国内外学者大多认为牙周病同2型糖尿病之间存在一种双向关系即2型糖尿病增加了牙周病的患病风险，而牙周病又在一定程度上影响着2型糖尿病患者的血糖控制和并发症的发展[35-36]。因此，2型糖尿病和牙周病的关联性研究对于两种疾病的基础研究、临床诊疗和预防控制都有着重要意义。

本研究系统评价了2型糖尿病对牙周病患病风险的影响，结果显示，2型糖尿病增加了牙周病的患病风险，2型糖尿病人群患牙周病的概率为不患2型糖尿病人群的2.95倍。在亚组分析中，国外组的组内异质性极高，而国内组的异质性较小，这说明纳入研究异质性的来源主要来自国外组的6个研究中，这可能是因为国外组的6个研究分别来自美国、意大利、保加利亚、韩国、斯里兰卡5个地区，在人种、地域和生活习惯上存在较大的差异。以各研究中2型糖尿病诊断方式来分组时，血糖检测组的异质性较高，这可能是因为血糖检测组的8篇文章发表年份跨度较长(1991-2013年)，在这22年间血糖检测技术和方法并非一成不变，从而产生了较大异质性。敏感性分析结果显示，Emrich等和Stoykova等的研究在本次Meta分析中敏感性较高，经进一步分析发现，Emrich等的研究在所有纳入研究中发表最早且样本量较大，所占权重也较大，所以明显影响合并结果，而Stoykova等的研究样本量较小，受随机误差的影响较大，因而效应值明显高于其他文献的水平(OR=79.33)，所以对合并结果的影响也较大。

因为缺乏相关队列研究，本研究所纳入的研究均为病例对照研究，其因果论证能力一般。同时受限于相关文献的数量，我们也不能精确的分类合并不同类型牙周病与2型糖尿病的关系的效应值，这一定程度上增加了纳入文献的异质性，对结果的准确性也造成一定的影响。对于2型糖尿病牙周病关联的深入探讨，还有赖于更大样本、更多层次、更高质量的研究来进一步论证。