乳腺实性乳头状癌47例影像及临床病理分析

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南京医科大学第一附属医院放射科，江苏 南京 210000

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2012年1月至2018年12月在南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)经手术病理证实的SPC病例90例，选择行乳腺X线和/或MRI检查且图像资料完整的47例50个病灶(其中3例患者双侧发病)。

1.2 方法

1)临床资料搜集。查阅电子病历系统，记录每个患者年龄、临床症状、手术方式等。查阅本院病理数据库，记录每个患者的肿瘤大小、肿瘤类型(原位或者浸润、前哨或腋窝淋巴结状况、免疫组化结果和FISH检测结果等。

2)X线钼靶检查及图像分析。47例患者中44例行乳腺X线钼靶检查，检查采用美国Hologic公司的Selenia机型。常规行头尾位(CC位)及侧斜位(MLO位)摄影。X线图像数据传入乳腺专用后处理工作站，在显示器上将两侧乳房的CC位和MLO位进行镜像对称摆放(单侧检查者除外)。对病灶的钼靶表现进行记录，并根据美国放射协会(American College of Radiology，ACR)的要求进行分类，如：微钙化灶、肿块、结构扭曲、不对称致密影。

3)MRI检查及图像分析。47位患者中， 行乳腺MRI平扫及增强扫描17例，MRI检查采用Simenze 3.0T TRIO TIM设备。先扫描定位相，然后分别行轴位TIRM序列、DWI序列、GRE-T1WI序列动态增强、患侧T2-FS矢状位扫描。其中动态增强采用1+5模式，即一次平扫后，注射造影剂20mL，注射即刻启动连续5次重复扫描，扫描参数如下：重复时间4.23ms, 回波时间1.23ms, 翻转角10°，视野340mm×340mm，矩阵448×295。系统自动生成减影图像及最大信号强度(MIP)图像。将6期图像导入系统自带的MEAN CURVE软件，选择强化最明显处勾画最大感兴趣区，生成动态强化曲线。记录病灶的形态、大小、信号、边缘、增强表现、动态强化曲线等MRI表现。

2 结果

2.1 临床表现

47例患者年龄35～80岁，平均62.6岁。大于50岁者39例，小于50岁者8例，其中1例35岁，1例37岁。47位患者的50个病灶中，临床表现为单纯乳头溢液27个病灶，临床触及单纯肿块14个病灶，乳房肿块伴乳头溢液6个病灶，3个因对侧乳腺病变术前影像学检查发现。临床上出现乳头溢液33个病灶中，除1个电子病历中未详细描写溢液性状外，淡黄色浆液性溢液2个，血性溢液30个。

2.2 乳腺X线表现

47位患者中，44位行乳腺X线检查。24例X线上无明显异常表现，17例表现为高密度肿块，边界大部分清楚(见图1)，5例表现为不对称致密影(见图2)，1例表现为群集分布微钙化灶(见图3)。

注：(a)左乳X线摄片头尾位(CC位)；(b)左乳X线摄片侧斜位(MLO位)。 注：(a)左乳X线摄片头尾位(CC位)；(b)左乳X线摄片侧斜位(MLO位)。图1 某63岁患者发现左乳肿块3d的X线显示左乳头后方高密度肿块，边界大部分清楚 图2 某64岁左乳头血性溢液半年患者X线显示左乳头后方稍高密度不对称影

2.3 乳腺MRI表现

47例患者中，17例行MRI检查，包括3例双侧发病患者。20个病灶在MRI上的表现如下：多发微小结节6例(见图4)，多发微结节沿着扩张积液的导管分布；表现为孤立强化肿块7例(见图5)，大部分肿块边缘光整，仅1例边缘呈分叶状；表现为非肿块样强化7例(见图6)，所有病灶均强化明显。动态增强曲线上，呈流出型强化12例，呈平台型强化6例，呈流入型强化2例。6位患者共9个病灶在DWI图像上测量ADC值，平均值约1.27×10-3mm2/s。T2WI序列上，高信号病灶13个，等信号病灶7个。

注：(a)左乳X线摄片头尾位(CC位)；(b)左乳X线摄片侧斜位(MLO位)；(c)CC位局部放大相。图3 某73岁患者左乳触及结节X线示左乳外上象限见群集细小潜在钙化灶

注：(a)T1WI示右乳乳导管内见高信号的扩张积血；(b)动态增强早期示右乳内见多发微小结节样强化灶，直径小于5mm，沿扩张的乳导管分布；(c)增强早期MIP显示右乳病灶呈多发小结节样分布，右乳血管明显增粗。图4 某80岁患者右乳挤压伤后乳头溢血1月MRI征象

注：(a)动态增强早期示左乳外侧肿块明显不均匀强化，边缘光整锐利；(b)动态增强曲线示病灶呈速升流出型强化；(c)T2WI示病灶呈相对高信号。图5 某47岁患者发现左乳肿块10d的MRI征象

注：动态增强早期轴位(a)和矢状位(b)示右乳外下象限段样分布的非肿块样强化；(c)增强早期MIP图显示除右乳非肿块样强化外，左乳内侧亦见局灶非肿块样强化。图6 某79岁患者右乳肿块2年右乳溢血1月余MRI征象

2.4 组织病理学表现

50个病灶除7个病理报告未描述大小外，43个大小范围为0.3～6.0cm，平均约1.7cm。根据ER，PR, HER-2的分子表达情况及Ki-67指数进行分子分型，本组50个病灶中，所有病灶的EP和PR表达均为阳性，除6个病灶未行HER-2检测外,其余HER-2表达均为阴性。44个病灶的分子分型如下： Luminal A型25个，Luminal B型19个，无HER-2过表达型和三阴型。

3 讨论

乳腺的SPC为一类罕见的乳腺癌亚型，其发病率不到乳腺癌的1%[1]。与乳腺的乳头状肿瘤[2]如良性的导管内乳头状瘤、导管内乳头状瘤伴发不典型增生、原位癌变或浸润癌、包被性乳头状癌等在临床和病理上都具有许多相似之处，在术前影像和术后的病理诊断中都十分困难。与其他乳腺乳头状肿瘤在病理上不同的是，SPC并不形成明显的叶状结构，肿瘤在镜下由密集排列的分化较好的瘤细胞构成，呈实性膨胀性生长。对于其影像学的认识，文献报道极少，主要以病例报道为主。

临床上，SPC常常发生于老年女性，国外报道平均年龄约72岁[3]。在本组病例中，患者的平均年龄为62.6岁，比国外提早10年，与国内其他报道接近[4，5],也与东亚女性乳腺癌发病较欧美提早10岁的大趋势保持一致。值得注意的是，本组中有2例年轻的SPC患者，确诊时年龄分别为35岁和37岁，这在以往的文献中未曾有过报道，可能与SPC发病年轻化有关。SPC患者的临床症状有乳头溢液和肿块，或两者均有。本组病例中，共有33个乳腺出现乳头溢液，且绝大部分为血性溢液。

关于SPC的影像表现，国内外文献报道较少，与2012年WHO才将乳头状癌重新分类有关，多为病例报道[6]，国内仅尤超[7]报道了15例SPC的影像学表现。本组病灶共50例，样本量相对较大，对临床诊疗有一定参考价值。与导管内乳头状瘤类似，钼靶的诊断价值有限。在本组病例中，SPC的X线钼靶检出率仅为48.9%(23/47)，超过半数(51.1%)的病例无阳性表现。在X线钼靶阳性的病例中，大部分以肿块为主要表现，微钙化极其少见，且本组中未见有结构扭曲的表现者，可能与病理上SPC不引起成纤维反应有关。

SPC在MRI平扫T1WI常表现为等或稍低信号，与正常乳腺组织常不能分辨。T2WI病灶常呈高信号[6，8]，提示病灶富含黏液成分，具有一定的提示价值；增强扫描时病灶常强化明显。综合其MRI表现，SPC可有3种表现形式，分别为孤立肿块样强化、沿扩张导管分布的多发微小结节和非肿块样强化。孤立肿块样强化除了边缘相对较光滑完整以外，都具有恶性肿瘤的特征，如早期快速强化、流出型强化曲线、弥散受限等，因此，具有相对光滑边缘的肿块出现明显的恶性肿瘤的强化形式时应考虑到SPC的可能性。SPC表现为多发微小强化结节时，常沿扩张的乳腺导管分布，与良性的乳腺导管内乳头状瘤类似，可能与两者病理上均起源于乳腺导管上皮，且均有沿着一个导管系统生长的趋势有关。在临床工作中，多发微小结节的这种SPC表现容易误诊为多发性导管乳头状瘤，尤其两者都会出现乳头血性溢液，此时应当适当参考患者的临床资料，如SPC患者年龄常较大，多见于绝经后的老年女性，而良性的乳腺导管内乳头状瘤的发病年龄相对较年轻。非肿块样强化的SPC在MRI与导管原位癌的MRI表现十分相似，动态增强扫描有助于二者的鉴别。导管原位癌动态增强时常表现为流入型曲线，而非肿块样强化的SPC，动态增强曲线更多地表现为流出型强化。可能是由于此型SPC虽为非肿块样强化，但病灶本质上仍为乳头状病变，含很多纤细的血管轴心，造影剂可以快速进入到肿瘤实质内，也可快速流出，从而表现为流出型强化形式。需要指出的是由于SPC多伴有乳管的扩张积血，积血在T1WI上呈高信号，对增强扫描时病灶强化观察造成影响，利用动态增强的减影图像能有效去除T1WI积血的高信号，有利于病灶的识别。

SPC可双侧发病，本组病例中，有3例为双侧病变，约占6.4%(3/47)，且均为因一侧病变行MRI检查时偶然发现，为同时性双侧SPC，提示在临床实践中，有必要对一侧确诊为SPC的患者进行对侧乳腺的影像学检查和随访。另外，乳腺SPC相对惰性的特征已为众多研究证实[9～12]。本组所有病灶的分子分型均为Luminal型；而且不论是做前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫，所有病例均显示淋巴结转移阴性，这也证实了该类肿瘤的低度恶性特征。

总之，乳腺SPC是一种发病率较低的特殊乳腺癌，好发于老年女性，预后较好，临床上主要以血性乳头溢液和肿块为主要症状，MRI上强化明显，可表现为孤立的肿块样强化、沿扩张导管分布的多发微小结节和非肿块样强化3种形式，临床上应注意与导管内乳头状瘤、导管原位癌的鉴别。