医师责任险时机成熟？

文/本刊记者 刘文生

张雁灵认为，当前，政府大力推进医师多点执业和社会办医，推动医师保险与保障工作时机已成熟。

第二个“中国医师节”来临之际，中国医师协会举行发布会透露，计划建立医师责任险，医生在多点执业时因失误、差错等造成损失，将由责任险进行赔付。

中国医师协会会长张雁灵表示，医师执业必然存在风险，只有面对风险、研究和承担风险，才能推进医学事业的发展，真正维护患者权益。因此，如何使医师执业风险可转移、有保障，成为迫切需要研究和解决的问题。

“政府大力推进医师多点执业和社会办医，扩大了医师执业风险保障的需求，推动医师保险与保障工作时机已成熟。”张雁灵说。

如何推动医师责任险建立，中国医师协会并未给出更多信息。可以明确的是，与以往政府推动的医疗责任险不同，此次，行业组织推行的是针对医师个人的责任险。

但问题的关键是，医疗责任险推行多年仍旧不温不火，医师责任险能否摆脱相似的命运？医师与医疗机构是紧密的一体关系，医师责任险如何处理与医疗机构、医疗责任险之间的关系？

尴尬医责险

医疗责任险并非新概念，在国际上，它是发展良好的险种。20世纪80年代，中国人保在国内率先开发了医疗责任事故险。彼时，张雁灵在医院任院长，他观察到的现象是，医院对责任险“叫好不叫座”。

究其原因，保险公司认为与医院信息严重不对称，承保风险很高，没有经济效益。医院希望通过责任险从纠纷中解脱出来，结果照样很麻烦，大量时间耗在其中，还不能起到风险保障的作用。更为重要的是，医责险对缓解医患矛盾毫无建树。

中国医师协会会长张雁灵。

从20世纪90年代末开始，云南、北京、上海、深圳等地陆续开展医责险试点。有些地区还以政府发文的形式要求医疗机构统一参保。

2004年11月，原北京市卫生局下发《北京市实施医疗责任保险的意见》，明确从2005年1月1日起，凡北京市行政区域内的国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险。市卫生局负责组织、推动医疗责任保险工作，保费由医疗机构和医务人员共同缴纳。

截至2005年底，北京市共有451家公立医疗机构投保，约占公立医疗机构总数的60%。但直到2011年，这一比例仍未有较大改变。

2007年6月，原卫生部、国家中医药管理局、原中国保监会共同发布《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，国家层面开始推动医责险建立。此后，各地陆续发布了相关试点意见，但医院和保险公司双方积极性并未就此提高。

中日友好医院副院长彭明强介绍，原北京市卫生局曾强制要求北京市医疗机构购买医责险，否则会影响医院评审和“平安医院”创建。中日友好医院2012年参加了医责险。谈及迟迟未动的原因，彭明强说，一是交了保费是否能起到作用，医院一直持怀疑态度;二是除分担风险外，医责险更重要的职能是将医疗纠纷转移到院外，实际上其并未做到。

事实上，对大型医疗机构来说，每年医疗纠纷赔偿相对稳定，其内部建立的风险保障基金可有效分担风险，购买保险仍要面临一系列复杂问题，甚至可能出现保费高于赔偿额的现象，医院自然缺乏积极性。倘若遇到群体性、大面积的医疗责任赔偿，风险保障基金有可能穿底，这种情况下，保险比基金更有利，但有多少医院会相信自己会碰到大面积医疗赔偿？

相比之下，小型医院无法建立足够强大的内部风险分担机制，因此更需要医责险的支持，但保险公司却不愿意把其作为主要客户，其产品多为大医院设计。

在此悖论之下，责任险“叫好不叫座”就不难理解了。

与此同时，医责险日渐成为医疗界的“交强险”。自2014年以来，原中国保监会、原国家卫生计生委等部门便着力推动公立医院投保医责险。2014年7月，原国家卫生计生委等五部门联合出台指导意见，为医责险的全面推开提出刚性要求：“到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上”。

据悉，“十二五”期间，我国医疗卫生领域提供的责任保险金额从2011年的近170亿元增长到2015年的500多亿元。2015年，全国医责险保费收入为23.64亿元，为各级医疗机构提供风险保障506.1亿元。该年已决赔款为14亿元，未决赔款9.62亿元。

医责险业务连年亏损成为常态。

17亿元 2018年，中国人保医责险保费收入为15.4亿元，但赔付额达到 17亿元。

“医疗行业太专业了，白衣天使们既懂医疗技术又懂法律和体制，保险公司没办法和他们谈。”中国人保副总经理方晓栋从保险行业的角度分析认为，医疗行业是内循环体系，很多事故的鉴定、处理形成统一意见，保险公司很被动。

2018年，中国人保医责险保费收入为15.4亿元，但赔付额达到17亿元。方晓栋坦言，公司内部会议多次讨论要么改善、要么放弃。

面对困境，中国人保开始参与开发和设计医师责任险最新产品。

方晓栋表示，中国人保在国家卫生健康委指导下，配合多点执业，在北京、天津、宁波等地医疗责任险基础上开发了医师责任险产品。“我们希望找到医疗责任险的突破口，我们很欣喜地看到原来由政府或者医院推动的形式，正逐渐转变为医生自身推动的行为。”

责任险新环境

医师执业风险正面临新的境况。

张雁灵认为，今天的情形和十年前完全不同，医师个人购买保险才能真正解决问题。现在时机已然成熟。主要有几个条件：

第一，人类对生命、生命价值的认识越来越高，全世界都把生命问题放在了至高无上的位置。患者和医生法权、法律、保障的意识逐年增强。

第二，政府从来没有像今天这样支持医生多点执业和民营医院的发展。医生多点执业需要有保险制度的保障，市场需求会推动这项事业发展。

第三，随着全民素养的提升，大家对保险的重要性有了新的认识，对国家推行医责险有了更多认同。这为其发展打下良好基础。

聚焦到行业，在多点执业、医生集团、互联网医疗、个体诊所等一系列促进医生流动或多元行医的变革下，传统依附于医院的医疗责任险再也无法充分保障医生执业面临的风险。

中国保险行业协会秘书长商敬国认为，对医师而言，医师责任险是医疗责任险的有益补充，可以最大化地保障医师利益。第一，可以应用于医生任意执业地点，包括外出会诊。第二，医生调动工作，保险依然有效，追诉期依然有效。在医疗机构没有购买责任险的情况下，医师购买责任险是医师转移风险的手段，也是其职业生涯的重要保障。

看上去时机已经成熟，医生的接受度究竟如何？

据北京银保监局党委委员陆玉华了解，当前保险公司只对购买了医疗责任险的医疗机构的医师推出医师责任险，但投保者寥寥无几。一方面医疗机构有保障，医生动力不大。另一方面，公司有产品，但不愿意推行。

为什么会出现这种情况？陆玉华认为，至少有两方面原因：一是医师不愿意投保。为什么不愿意投保？首要的是立法问题。美国责任保险发展良好，是因为根据法律，医生有侵权责任，只要侵权往往就要支付天价赔偿金，因此保险必不可少。在中国，情形则完全不同。

《中华人民共和国侵权责任法》明确，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。也就是说，患者受到损害，医疗机构是责任主体，而非医师。如此一来，医生自然认为没有必要购买责任险。

另一大原因是保险公司不敢承保。保险公司产品多为捆绑销售，且遵循大数法则。当前医师责任险保费相对便宜，投保的人又少，形不成大数，没有规模经济效应，所以保险公司不敢承保。

此外，中国医师责任意识不强及相关宣传教育不到位，也是医生责任险发展缓慢的原因。

北京大学人文学院刘奇教授对20位医护人员进行了关于医师责任险认知情况的问卷调查。在“你知道执业医师的医师责任险吗”的问答中，收到的17份问卷中有16人回答“不了解，没听说过”“不知道医师责任保险”，只有一位退休后在外单位出诊的主任医师表示知道。

调查显示，医师的风险意识偏低，对自费购买保险不情愿。有人认为“我们是单位人，应由单位缴费”，有人认为“我是内科，外科的风险大，应该投保”，也有人说“我们是中医，西医的风险大”，还有人说“我在社区医院，风险小”。

三甲医院医生认为“我们规范，管理严格，相对来说风险小”，还有医生担心“费用过高，医院不愿意干，让自己干”，有人认为“如果说自己投入占10%，单位出90%，可以考虑”，还有人表示“如果占工资的比例很小，可以考虑”。

虽然样本量极其有限，但可以看出，体制内的医生目前并无太大动力购买医师责任险，自由执业的医师或许更有需求，但其在庞大的医生队伍中只是极少一部分。

那医师责任险究竟如何前行？深圳模式或许可一窥端倪。

深圳模式的意义

无论是《侵权责任法》还是《执业医师法》，医疗责任的赔偿主体都是医疗机构，这是医师职业保险在法律层面遇到的很大障碍。

2011年底，深圳市医师协会成立前夕，中国医师协会医疗服务专委会便与其探讨医师职业责任保险相关问题，但苦于找不到突破口。2013年深圳在着手制定《深圳经济特区医疗条例》时，曾一度想把医师责任险和医疗机构的责任保险列入强制保险，由于在一定程度上突破了《保险法》，所以强制保险并未启动。但深圳对深圳市医师协会做了多项授权，其中就包括医师责任险的推进工作。

根据深圳市医师协会的调研，发生医疗赔偿后，大部分医院会对医生进行内部追责。深圳市内部追责，有的需要当事医生承担10%的赔偿额，有的为20%，有些最高不超过5万元，有些封顶线为8万元。基于此，深圳市在建立医师责任险方案时充分利用了内部追责方式。保险公司直接把需要医生赔偿的金额支付给医院，医院该怎么赔还怎么赔。

2018年，深圳市正式推出医师责任险。医师责任险分为四档，累计赔偿限额分别为400万元、200万元、100万元和30万元，其对应的单笔事故赔偿限额分别为120万元、80万元、50万元和10万元。在医师购买费用上，基准保费分别为2700元、2250元、1800元和720元，医生可根据个人情况自愿、自费购买。

1 医师与医疗机构是紧密的一体关系，医师责任险如何处理与医疗机构、医疗责任险之间的关系？

2 2018年，深圳市正式推出医师责任险。

深圳市医师协会执行会长王天星表示，不同的理赔金额，可以供不同的医师群体选择。其中，理赔累计总额400万元和200万元的方案，对自由执业和多点执业的医师更有吸引力，而理赔累计总额30万元的方案，则主要针对医师面对医院内部追责时需要承担的费用。

在基准保费的计算上，深圳市医师协会引进了“执业范围调整因子”和“医师职称调整因子”两个概念。其中执业范围调整因子根据历年来不同科室发生医疗纠纷的风险情况，评定相关系数。在医师职称调整因子上，主任医师为1.2，副主任医师为1.1，主治医师为1，住院医师为0.9，助理医师为0.8。

在制度设置上，深圳医师责任险也有自己的特色。例如，在理赔时效上，医疗损害的报告期为保险期间截止日起5年，艾滋病、丙肝案例的报告期为10年。

深圳医师责任险另一大亮点是，其不止面向深圳医生，全国医生都可以通过深圳市医师协会的平台自愿购买。

在首都经贸大学保险系副主任李文中看来，深圳是经济特区，在医疗责任划分上，把医疗机构责任和医师责任分开，对未来医疗责任保险和医师责任保险的发展有积极影响。但他也认为，深圳的探索并不深入，因为医院内部责任划分，并不能有效对抗法律。“患者和家属仍然可以通过法律找医疗机构，而不是医师。”

多重障碍待突破

医师责任险的缓慢发展反过来也对行业发展造成影响。李文中表示，医师多点职业的推广要求建立科学的风险转嫁机制，医师多点执业无法大范围开展，原因之一就是风险转嫁机制尚未建立健全。

李文中还认为，《侵权责任法》让医生失去购买医责险的动力，但从中国和全球趋势来看，法律有加强患者保护的趋势，这意味着医师的职业风险在加大。医疗责任险和医师责任险未来会有更大的需求。

对医师责任险的发展，李文中认为需要在法律上突破，即法律上规定承保医疗责任的保险机构有资格、有权利代表医院和患者进行谈判，否则要把医院从医疗纠纷中解脱出来很困难。

新技术的发展带来新的风险，需要医疗行业和保险行业共同做好应对。方晓栋举例，互联网医院除开处方外，要逐步进行远程手术。5G技术普及后，北京的医生可以实时指导县里的手术。互联网医院最大的风险是通讯，通讯中断，手术就无法进行。所以，保险行业要针对新技术风险，开发更多能解决问题的产品。

方晓栋建议，保险行业基于现有环境，建立医师专业保险服务体系。以前不敢做，现在不想做，主要就是因为鉴定是医疗行业内循环体系，只有建立专业的体系才能打破这种局势。

医生责任险筹资问题同样值得关注。有专家建议，考虑到中国医师协会为了医师利益推动这项制度的建立，前期其可以从会员费用中拿出一部分适当补贴保费。还有专家提到税收问题，行业协会能不能推动将医师购买保险纳入免税体系，真正让医师获益。