核心稳定性训练对痉挛型脑性瘫痪患儿运动功能及步行能力的影响

尚培民， 李燕萍

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一种神经系统发育异常性疾病，患儿表现为先天性姿势异常及运动障碍，临床发病率较高，根据姿势异常症状临床分为痉挛型、强直型、共济失调型、不随意运动型、肌张力低下型及混合型，其中痉挛型脑瘫是最常见的运动障碍类型，占60%～70%[1-2]。目前临床以神经发育学疗法等康复技术来改善痉挛型脑瘫患儿的异常姿势、关节活动及运动功能，但随着临床研究的不断深入，核心肌群的稳定与强化对痉挛型脑瘫患儿四肢协调能力、控制能力至关重要。核心稳定训练是一种针对于躯干、骨盆核心部位核心肌群的训练措施，对运动功能的恢复具有积极作用[3]。本研究将核心稳定性训练应用于痉挛型脑瘫患儿的治疗中，旨在分析对患儿粗大、精细运动功能及步行能力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年4月至2019年4月洛阳市妇女儿童医疗保健中心收治的痉挛型脑瘫患儿103例为研究对象，按入院先后分为对照组51例和观察组52例。对照组中男33例，女18例；年龄3～6岁，平均(4.81±0.26)岁；粗大运动功能分级(GMF-CS)：Ⅰ级26例，Ⅱ级25例；平均体质量(24.71±4.33)kg。观察组中男34例，女18例；年龄3～7岁，平均(4.88±0.21)岁；GMF-CS分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级25例；平均体质量(25.14±4.03)kg。两组患儿在性别、年龄、GMF-CS分级、体质量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型》痉挛型脑瘫的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)年龄3～7岁；(3)GMF-CS分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)经医院伦理委员会批准，患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)有手术治疗史者；(2)合并感觉及认知障碍者；(3)癫痫；(4)先天性发育畸形。

1.5 方法 对照组患儿采用常规康复措施，使用神经发育学疗法如Rood疗法和Bobath疗法控制姿势及训练运动能力，上下肢被动及主动关节活动度训练，上下肢牵拉训练及肢体循序渐进抗阻训练，每次40 min，每日1次，连续训练2个月。

观察组增加核心稳定性训练，包括静态床面训练及动态Bobath球训练，(1)静态床面训练：①髋膝踝屈曲训练：患儿仰卧位于床面，双腿并拢，缓慢将双腿屈曲，带动髋膝踝关节呈屈曲状态至最大角度，医务人员双手握于患儿双膝，不增加阻力及助力，防止侧翻。②“桥式”训练：患儿仰卧位，双手支撑，双脚用力将躯干及臀部抬起，保持5 s，休息5 s，连续10次。③髋伸展训练：患儿侧卧位，手放于身体一侧，将下肢缓慢上抬至最大范围；后将下肢向后伸至最大范围。④四点支撑及两点对角线支撑：患儿呈手膝跪位，保持10 s；手膝两点对角线跪位支撑，并交替进行，保持10 s。(2)动态Bobath球训练：①躯干旋转训练：患儿坐于Bobath球上，双上肢向外平伸，向左右交替旋转，带动躯干向对侧旋转；采用玩具等引导患儿向侧面、上部、下部等方向屈伸。②躯干支撑训练：患儿双下肢放置于Bobath球上，双脚并拢，双上肢支撑于地面，肘关节呈180°，双手交替单手支撑地面。③“划桨”训练：患儿坐于Bobath球上，患儿呈划桨姿态向躯干两侧交替运动。每次40 min，每日1次，连续训练2个月。

1.6 观察指标 (1)精细运动功能：采用Peabody精细运动功能发育量表(PDMS-FM)评价患儿抓握及视觉-运动整合评分，其中抓握评分共26项，视觉-运动整合评分共72项，两者均为三级评分，分数越高说明精细运动功能恢复越好。(2)粗大运动功能：采用粗大运动功能量表(GMFM)评价，共包含5个功能区，四级评分制，分数越低说明功能越弱。(3)平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)评价患儿的平衡功能，包括坐位、立位平衡，分数越高平衡能力越强。(4)功能独立性：采用儿童功能独立性评定表(WeeFIM)评价患儿的运动功能，共包括13项，分数越高运动功能越优。(5)10 m步行测试：取一平坦14 m地面，患儿在此地面上行走，取中间10 m距离分析，测量患儿在地面上行走所需时间及步数[5]。

2 结果

2.1 两组患儿精细运动功能结果比较 见表1。

表1 两组PDMS-FM量表评价中抓握、视觉-运动整合评分对比分)

注：与治疗前比较，at=5.476,8.292,6.761,13.574，P<0.05；与对照组比较，bt=3.059,6.613,P<0.05。

表1结果表明，治疗前两组患儿抓握及视觉-运动整合评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿抓握、视觉-运动整合评分水平显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组患儿的抓握、视觉-运动整合评分水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿粗大运动功能、平衡功能及功能独立性测试结果对比 见表2。

表2 两组GMFM、BBS、WeeFIM评分对比分)

注：与治疗前比较，at=29.270，47.903，20.513，30.985，25.065，33.718，P<0.05；与对照组比较，bt=17.072，10.891，12.505，P<0.05。

表2结果表明，治疗前两组患儿GMFM评分、BBS评分、WeeFIM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿GMFM评分、BBS评分、WeeFIM评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组患儿GMFM评分、BBS评分、WeeFIM评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患儿10 m步行测试结果比较 见表3。

表3 两组患儿10 m步行测试结果对比

注：与治疗前比较，at=14.858,22.025,10.528,25.092，P<0.05；与对照组比较，bt=10.079,13.197,P<0.05。

表3结果表明，治疗前两组患儿10 m所需时间及步数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿10 m所需时间及步数均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组患儿10 m所需时间及步数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑瘫病因复杂多样，患儿在出生前后均可发生脑瘫，其中孕妇病毒感染、分娩造成脑缺氧、严重窒息、黄疸及神经系统感染等均可造成此病发生[6]。以痉挛型脑瘫最为典型，患儿表现为肢体异常痉挛、四肢强直、髋膝关节挛缩屈曲、剪刀步态等。因此临床对于痉挛型脑瘫患儿的治疗往往注重于降低肌张力、纠正异常姿势、提高肌力、促进正常运动模式的产生等。人体的核心部位是髋部、腹部及脊柱等，此部位是维护人体重心的重要位置，加强核心部位核心肌群的训练可增强患儿的肢体运动控制及重心稳定。

核心稳定性是指人体在肢体运动过程中通过控制骨盆、躯干核心肌肉的稳定性姿势，从而为四肢的活动建立一个稳定支点，协调四肢的肌肉活动及施力，将身体重心及力量控制调整至最佳状态[7]。核心稳定性训练最早应用于体育运动的训练中，近年来逐渐将其应用于康复医学的领域，核心稳定性训练的主要内容是通过加强训练核心部位躯干、骨盆、髋关节等处的深层核心肌肉群，进而增强核心部位的肌力，保持身体重心稳定，对四肢活动提供稳定性支持，从而更好的为机体提供力量输出，协调全身的肢体活动。资料研究显示，人体在稳定状态或非稳定状态下以核心稳定性训练有助于四肢协调及控制能力的提高，通过协调核心肌群，改善肢体运动功能[8]。许晶莉等[9]对脑瘫患儿采用核心稳定性训练，对患儿的躯干及骨盆控制具有积极作用，有利于运动功能及步行能力的提高。

精细运动是凭借手指等小肌肉群参与完成的特定活动，精细运动是提高生活质量的关键，而痉挛型脑瘫患儿四肢处于痉挛状态，因此精细运动功能存在严重障碍。通过研究发现，治疗后观察组患儿的PDMS-FM评分中抓握及视觉-运动整合评分显著高于对照组，提示核心稳定性训练对痉挛型脑瘫患儿的精细运动功能效果显著，笔者分析认为，核心稳定是四肢、头部等活动的重要因素，而上肢的伸展、收缩等运动对精细运动的发展至关重要，在临床中通过核心稳定性训练增加患儿脊柱的稳定，在静态及动态的训练下扩张患儿上肢运动范围，建立全新的运动支点，增加患儿上肢伸展的能力，保证患儿精细运动如抓握、伸手、捏物等的发展，从而改善患儿的精细运动功能。

痉挛型脑瘫患儿因肌张力增高会导致平衡能力及粗大运动功能严重下降，而平衡能力及粗大运动功能是完成各项运动的基础。核心肌群包括髋关节、脊柱等部位的深层肌肉，主要有竖脊肌、腹直肌、臀大肌、腰方肌、髂腰肌等，核心肌群是维持脊柱运动、躯干控制的关键，通过训练核心肌群有助于核心区域的稳定，为患儿的运动及平衡能力创造条件[10]。在本研究中痉挛型脑瘫患儿采用核心稳定性训练，通过“桥式”运动及四点支撑及两点对角线支撑训练提高患儿腰腹肌群等髋关节周围肌群的控制能力，加强躯干稳定性，动态Bobath球训练促进患儿脊柱的旋转能力，提高核心肌群及协调收缩功能，进而促进患儿平衡能力得到恢复，激发粗大运动功能的潜力。研究结果显示，观察组治疗后GMFM评分、BBS评分高于对照组，表明核心稳定性训练对运动功能及平衡能力的发育具有积极作用。另外我们发现观察组患儿的WeeFIM评分高于对照组，这说明患儿通过改善精细、粗大运动功能，使患儿的各项日常运动能力得到提升，进而使患儿日常生活中功能独立性进一步提高。

“交叉步态”是痉挛型脑瘫患儿的典型步态，由于下肢肌张力过高，因此患儿在行走过程中双脚呈交叉姿势，大大降低了步行能力[11]。本研究中增加核心稳定性训练对患儿髋膝踝关节处增加肌力收缩训练，尤其是髋关节，此处是四肢运动的核心支点，增加核心肌群的训练有利于提高患儿站立功能，使双下肢痉挛减轻，使步行趋于正常化，进而提高患儿在行走过程中的步行周期质量，不仅可以缓解“交叉步态”，并能够提升步速。对比结果发现，治疗后观察组患儿的10 m所需时间及步数均低于对照组，表明核心稳定性训练可提升患儿的步行质量及速度。

综上所述，核心稳定性训练通过加强痉挛型脑瘫患儿的核心肌群力量，促使核心部位的稳定，提高患儿精细、粗大运动功能，改善平衡及步行能力，实用性较强，值得临床广泛使用。