康复训练联合股神经阻滞在膝关节前交叉韧带损伤术后的应用

吴春霞，吴典捷，龙玉兰

(佛山市三水区人民医院康复医学科,广东 佛山 528100)

随着我国体育运动事业的不断发展，运动创伤也呈逐年上升的趋势，其中以ACL损伤最为常见，ACL损伤以移植重建为主，许多患者选择移植重建术尽快恢复膝关节的日常生活功能，但术后的关节疼痛，不恰当的制动，极易引术后膝关节功能的恢复不良，临床上普遍通过康复训练巩固手术的疗效，促进患者膝关节功能的恢复[1]。但单纯的康复功能训练过程中，患者普遍往往因疼痛而影响治疗的依从性，继而影响功能训练的正常进度与疗效。患者需要突破这个障碍才能得到较好的康复效果，因此有效的控制或减轻在康复训练过程中产生的疼痛对于运动功能恢复具有重要意义[2]。基于此，本次研究在单纯股神经阻滞基础上联合术后康复训练，观察对ALC损伤患者的康复效果及应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年2月至2019年5月经手术后明确膝关节前交叉韧带损伤术后患者的ACL患者50例为此次研究对象，应用数字随机表法将其分为对照组与观察组，每组均25例。对照组中男性16例，女性9例，年龄46～75岁，平均年龄(56.91±2.65)岁；观察组中男性15例，女性10例，年龄45～74岁，平均年龄(56.88±2.59)岁。两组一般资料无明显差异(P>0.05)，存在可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)具有膝关节疼痛、肿胀、跛行、弹响或膝关节不稳等症状，有或无外伤史;(2)通过临床查体:浮髌试验，内外侧关节间隙压痛试验，过伸及过屈试验，研磨试验,McMurray试验，前抽屉试验，Lachman 试验，后抽屉试验，轴移试验，股四头肌是否萎缩，上述检查至少有1项阳性体征者方可入选;(3)磁共振显示前交叉韧带断裂；(4)在本院行膝关节镜手术的患者。

1.2.2 排除标准：(1)既往有明确膝关节病变者,如风湿性关节炎、结核性关节炎等;(2)关节内肿瘤或肿瘤样病变;(3)既往有明确膝关节手术史者；(4)X线示关节周围骨折; (5)合并后交叉韧带损伤。

1.3 方法两组患者均于术后接受康复训练，康复训练方法：第一阶段术后1d～2周：①推骸骨；②股四头肌等长收缩；③腘绳肌等长收缩；④直腿抬高；⑤助动屈膝训练。并于术后1周开始持续被动运动，活动后冰敷10min。第二阶段术后2～4周:加强第一阶段的肌力训练并逐渐增加负重行走，强化膝关节主动屈伸活动，两周后开始拄拐练习，患肢最多负重三分之一；第三阶段术后4～6周[3]：①行走步态练习；②足尖抬起靠墙站立；③靠墙下蹲；④上下楼梯练习(术后5周开始)。第四阶段术后6～12周：6周后脱拐，开始弓步转移练习，8周后练习快走，练习功率自行车，12 周开始慢跑跳绳。观察组患者联合股神经阻滞：取仰卧位，常规消毒扑巾，4cm穿刺针在腹股沟韧带下方、股动脉外侧1～2cm穿刺，向远离腹股沟韧带的后外侧方向进针。用短斜面穿刺针穿刺过阔筋膜、髂筋膜时可有穿透感，记住股神经位于两筋膜的深部。用神经丛刺激器时，四头肌收缩提示穿刺针正确定位，回抽阴性后，注入0.1%罗哌卡因20mL阻滞股神经，隔天注射一次，共15次，在术后30d内干预。

1.4 观察指标对所有入组者从手术结束后24h到开始康复训练的诊疗过程追踪3个月，比较治疗4周后、治疗8周后、治疗12周后两组患者膝关节稳定性评估(抽屉试验、轴移试验及Lachman试验)，膝关节活动度[4]和采用五点口述分级评分法(无痛0分；轻微疼痛1分；不适疼痛2分；窘迫疼痛3分；严重疼痛4分；剧烈疼痛5分)比较整体临床效果。

1.5 统计学分析应用 SPSS 18.0软件包进行统计学分析。计量资料经检验为正态分布者，且方差齐者采用方差分析,组间均数的比较使用t检验，计数资料用百分数表示，组内或多组之间均数比较采用重复测量的方差分析，组间率的比较采用卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者膝关节稳定性评估对比术后4周后、治疗8周后、治疗12周对两组患者进行了抽屉试验、轴移试验及Lachman试验的综合评估，结果显示观察组不同阶段的阴性率均高于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者膝关节稳定性评估阴性率对比[n(%)]

2.2 两组患者膝关节活动度对比术后4周后、治疗8周后、治疗12周两组患者关节活动度测定结果显示，观察组三个时段关节活动度均大于对照组，数据比较(P<0.05)，如表2。

表2 两组患者膝关节活动度对比度)

2.3 五点口述分级对比观察组治疗4周后、治疗8周后、治疗12周的五点口述评分得分同对照组比较差异较大，组间同一时段两两比较观察组均低于对照组，差异检验有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者五点口述分级评分对比分)

3 讨论

随着我国体育运动事业的不断发展，运动创伤也呈逐年上升的趋势，其中以前交叉韧带损伤最为常见。膝关节前交叉韧带损伤术后康复最主要的是膝关节功能障碍与疼痛，康复训练中疼痛十分普遍，对功能恢复有较大的负面影响，患者需要突破这个障碍才能恢复较好的康复效果，故有效的控制康复训练过程中疼痛对于运动功能恢复具有重要价值。在探索康复训练联合股神经阻滞在ACL术后的疗效，国内曾有相关报道[5]，但多数都为连续性股神经阻滞，需要置管留置，虽然加强了镇痛效果，但置管时间较短，韧带修复需要较长时间去康复，不利于长期康复训练镇痛。

目前对于疼痛的治疗，除了使用非类固醇性消炎药，类鸦片药、镇痛辅助药外，神经阻滞是解决疼痛的又一常用方法，神经阻滞可以阻止交感神经，使血管扩张，水肿减轻、缓解疼痛和病症所合并的交感神经紧张状态，也可以阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状。股神经阻滞后可明显改善膝关节组织的血液循环，减少代谢产物对局部组织的刺激，消除局部充血、水肿，减轻炎症反应和局部酸中毒，同时阻断了疼痛的恶性循环[6]。本次研究中将单纯股神经阻滞与联合康复训练治疗的两组患者进行对照研究，数据统计结果显示康复训练联合股神经阻滞可以明显提高康复治疗效果，不同时间段患者的膝关节活动度及稳定性均优于单纯康复训练，同时降低了患者的疼痛感受，侧面提升了治疗配合的依从性。

综上所述，ALC手术患者术后康复训练基础上联合股神经阻滞对于改善患者的预后有着重要的意义，相比与单纯康复训练更加符合快速外科康复理念，降低了患者的疼痛感受，值得推广应用。