超声引导下经皮射频消融治疗黏膜下子宫肌瘤的有效性和安全性

陈保华，桂雄建，毛 英，王建荣，缪玖麟

子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤之一，育龄期妇女发病率可达25%，病因可能与性激素水平、遗传易感性或干细胞功能失调相关[1-3]。随着大龄未婚女性增加，症状性子宫肌瘤患者子宫手术切除不再是唯一的治疗方式，患者迫切需要一种能够保存子宫、精准有效的治疗方法[4，5]。近年来，超声引导下经皮射频消融作为一种对实体肿瘤应用的微创技术，具有精准、微创、有效、安全等特点[4-6]，非常适合子宫肌瘤局部治疗，治疗后极大改善患者生活质量，减少疼痛，在临床范围内被广大医师和患者认可[6-8]。本研究对经皮射频消融治疗子宫肌瘤患者进行回顾性分析，对其结果的有效性和安全性进行验证。

1 对象与方法

1.1 对象 收集我院2016-03至2017-11收治的符合纳入标准的子宫肌瘤患者。纳入标准：(1)出现明显贫血、腹痛、月经量过多等症状，因要求生育拒绝手术切除；(2)符合国际妇产学会(FIGO)分级Ⅰ～Ⅱ型的黏膜下子宫肌瘤；(3)经腹超声能清楚显示肌瘤大小，位置能够找到安全进针路径；(4)术前没有进行其他治疗(如HIFU或手术切除等)；(5)获得本院伦理委员会批准，患者在治疗前均获得知情同意书。排除标准：(1)患者伴有严重心脑血管疾病；(2)严重凝血功能障碍；(3)患者处于月经期、妊娠期或哺乳期；(4)急性盆腔炎。共78例患者入选，年龄29～53岁，平均(38.0±5.1)岁，子宫肌瘤均为单个，平均最大直径(4.2±1.4)cm。术前症状：腹痛45例(57.7%)，继发性贫血32例(41.0%)，月经过多63例(80.8%)，排便困难11例(14.1%)，尿频20例(25.6%)，其他症状32例(41.0%)。

1.2 超声引导设备 采用美国GE公司LOGIQ E9 彩色超声仪，超声造影剂使用意大利Bracco公司生产的声诺维造影剂。射频消融仪使用美国生成的Valleylab Tyco Cool-Tip射频设备，输出功率0～180 W。

1.3 方法 术前了解患者病史，如痛经、月经量及血块等，填写症状及与健康相关生活质量(UFS-QOL)问卷[9]调查表。通过超声观察病灶位置和大小设计进针路径。患者采取仰卧位，导尿、铺巾、消毒。给予1%利多卡因局部麻醉及全身插管静脉麻醉。根据肿瘤大小选择射频针长度和数量，2～3 cm 肌瘤置入1 根刀头2 cm 射频针；4～6 cm 子宫肌瘤置入2 根2 cm 刀头的射频针，更大的选择移动消融。在超声引导下根据引导线穿刺进入病灶内部，反复确认针尖位置，确保针尖在病灶内部后开始消融，设置功率为80～120 W。治疗过程中整个高回声气泡完全覆盖整个肿瘤，停止治疗，退针消融针道，避免种植转移。

1.4 观察内容及疗效判定 术后3 d内行超声造影检查，以造影剂无灌注区为组织消融后坏死区，以坏死区占子宫肌瘤百分比评价消融率。术后1、3个月观察肿瘤缩小率，血红蛋白(Hb)定量及子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL)。以后间隔3个月进行随访。术后3 个月复查MRI。疗效判定标准：(1)治愈，子宫肌瘤消失或体积缩小率> 50%；(2)效果显著，子宫肌瘤体积缩小率20%～49% ；(3)有效，子宫肌瘤体积缩小率10%～20% ；(4)无效，子宫肌瘤体积缩小率< 10%。健康相关生活质量主要根据SSS评分和HRQL评分进行评估，SSS评分越低和HRQL评分越高，患者生活质量越高。对术前术后结果进行秩和检验，进行统计学分析。

2 结 果

2.1 治疗结果 超声显示肿瘤体积为5.3～88.2 cm3，平均(32.9±11.3)cm3。78个病灶中56个病灶进行1次消融，22个病灶分2次进行消融。术后超声造影显示平均子宫肌瘤消融率为(87.6±8.9)%。平均针数为(1.8±0.5)次，消融时间(611±112)s，消融功率(98±32) W，消融能量为(52361±11452)kJ，平均治疗次数为(1.3±0.9)次。

2.2 临床疗效 射频消融治疗后3、6、9、12个月病灶体积缩小率分别为65.3%、75.6%、81.5%和91.6%。比较术后3个月与术前肿瘤体积、血红蛋白(Hb)定量及子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL)评分，见表1。治疗结果：治愈67例(85.9%)，非常显著6例(7.7%)，有效5例(6.4%)，无效0例。治疗3个月后，病灶体积、血红蛋白、UFS-QOL评分中SSS评分、HRQL评分均明显改善，差异有统计学意义(P<0.001，表1)。子宫肌瘤射频消融过程见图1。

观察指标肿瘤体积(cm3)血红蛋白定量(g/L)SSS评分HRQL评分术前46.8±10.985.7±33.235.3±21.767.5±11.6术后3个月16.2±8.5117.6±54.910.6±4.784.8±25.7术后6个月11.4±3.2122.1±27.69.8±3.291.5±20.6术后9个月8.6±2.5117.6±54.96.6±3.094.2±38.9术后12个月4.0±1.2117.6±54.95.2±0.798.2±11.5P<0.001<0.001<0.001<0.001

图1 射频消融治疗黏膜下子宫肌瘤超声图

A.术前应用超声对病灶进行定位；B.超声引导下置入射频电极进入病灶内部进行消融； C.术后超声造影显示清晰的无回声消融区

2.3 并发症 所有患者在射频消融治疗后均未出现子宫穿孔、膀胱及肠道损伤、闭经及子宫切除等严重并发症，术后24 h出现疼痛21例(26.9%)，予以吲哚美辛、哌替啶等对症治疗。术后大部分患者阴道出现淡黄色或灰褐色排液，1～20 d自行消失。35例(44.8%)术后2例出现发热，其中大于38 ℃物理降温后体温恢复正常。

3 讨 论

子宫肌瘤传统治疗以子宫切除或肿瘤剜除为主，有学者报道，子宫与内分泌调节相关，加之当前社会大龄女性日益增加，怀孕年龄推迟，患者对子宫保留要求更高[2]。因此采用微创技术替代手术治疗是必然的趋势，作为热消融技术的一种，目前射频消融在实体肿瘤中已经广泛应用，其原理是电流通过肿瘤组织，引起正负离子摩擦产热，造成瘤内温度升高至60 ℃以上，形成凝固性坏死。使失去血供和活性的肿瘤不再生长，部分较大的肿瘤可明显缩小，效果良好，使患者在绝经前保留子宫，极大改善生活质量。本研究通过收集本院2016-03至2017-11经皮射频消融子宫肌瘤治疗患者来进行分析，对其结果的有效性和安全性进行进一步验证。

Brucker 等[10]发现，热消融子宫肌瘤比肌瘤切除术，患者住院时间明显缩短，术中失血明显减少。Meng等[11]发现对于>4 cm子宫肌瘤，射频消融治疗取得了比HIFU更高的完全消融率，并且未发生严重并发症。超声引导下射频消融技术由于微创和相对安全，可重复进行操作，如后期子宫内出现新的病灶，可重复进行治疗，直至患者绝经。本研究结果消融率为(87.6±8.9)%，主要是出于安全考虑，对于位置特殊的病灶只能进行部分消融，最终目的是缓解症状和避免并发症。射频消融后3个月缩小率为65.3%。这与文献[11]报道的微波消融肿瘤缩小率接近。本研究主要是针对黏膜下的子宫肌瘤，与术前相比，术后3个月肿瘤体积减少(35.1±9.7)cm3，患者血红蛋白增加(31.9±44.05) g/L，UFS-QOL评分中SSS评分减少(24.7±13.2)，HRQL评分增加(17.3±18.65)，疗效比较显著。大部分患者症状明显，在射频消融治疗后大部分患者在1个月内症状明显改善，月经量减少，Hb明显升高，贫血症状得到改善，盆腔压迫症状减轻。

此外，笔者认为，射频消融治疗黏膜下子宫肌瘤需要注意以下几点：(1)在穿刺前一定要用超声反复确认路径上是否经过肠管或者膀胱；(2)膀胱置导管前要实时控制膀胱充盈程度，保证膀胱壁显示清晰不影响入针路线；(3)术后6个月避免妊娠，以防妊娠终止或流产；(4)术后随访过程中如发现新病灶可进行再次射频消融治疗。

综上所述，超声引导下经皮射频消融治疗黏膜下子宫肌瘤具有微创、实时、有效和可重复的特点，能够有效进行肿瘤局部根除，保留子宫，避免重大并发症发生，非常适合对子宫保留有需求的广大患者，值得在临床推广和应用，下一步将扩大样本，进行更深入地研究。