血浆脑利钠肽水平对急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗后近期心室重构的预测价值

邓丽丽，田智羽，赵文萍，王艳飞，高淑贤

急诊经皮冠状动脉介入(primary percutaneous coronary intervention，p-PCI)治疗能够尽快开通急性闭塞动脉，是目前急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发病早期首选的再灌注治疗方法[1]。AMI发生后，心肌缺血、缺氧、坏死等因素导致血流动力学、神经内分泌调节的改变，将引发不良心室重构[2]。不良心室重构是一个复杂而慢性的病理过程，重构早期机体仍处于可代偿状态，无明显症状，一旦出现呼吸困难、肢体低垂部位水肿等，说明这时已进入重构晚期。因此，AMI发病后，早期识别易发心室重构的高危人群，加强医疗干预，对减少心力衰竭的发生具有重要意义。国外研究认为，AMI早期血浆脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平不仅能够预示心室重构的开始，而且对判断中远期心室重构的发生具有重要价值[3-5]。本研究旨在探讨AMI患者p-PCI术后血浆BNP水平对术后6个月发生左心室重构的预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2018年1-6月就诊于武警特色医学中心及河北大学附属医院的AMI患者100例作为研究对象，其中女35例，男65例，年龄36～78岁，平均(55.26±10.86)岁。入选标准：(1)首发急性ST段抬高型心肌梗死；(2)于发病12 h内成功进行冠脉介入治疗；(3)心功能Killip1级和2级；(4)年龄<80岁。排除标准：(1)陈旧性心肌梗死；(2)已存在心力衰竭、心脏瓣膜病、肥厚型心肌病、慢性肺源性心脏病者；(3)肾功能不全、恶性肿瘤、肺动脉高压者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 标准治疗 所有患者入科后立即完善十八导联心电图、肌钙蛋白、电解质、肾功能、血常规等检查，次日清晨行心肌酶谱、肝功能、血脂等检查。术前常规给予阿司匹林肠溶片(300 mg，拜耳医药保健公司)、硫酸氢氯吡格雷片(300 mg，赛诺菲(杭州)制药有限公司)强化抗血小板聚集治疗，给予阿托伐他汀钙片(40 mg，辉瑞制药有限公司)强化稳定斑块治疗，术中只干预罪犯动脉。介入治疗成功标准：受累动脉内置入支架后残余狭窄不超过10%，并且造影显示前向血流能够达到TIMI 3级。术后住院期间给予伊诺肝素钠注射液(4000 U，1次/12 h，赛诺菲(北京)制药有限公司)抗凝治疗，给予阿司匹林肠溶片100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20 mg/d稳定斑块治疗，根据病情决定ACEI类药物盐酸咪达普利片(天津田边制药有限公司)、β-受体阻滞药(琥珀酸美托洛尔缓释片，阿斯利康制药有限公司)应用情况，出院后长期口服上述药物。

1.2.2 血浆BNP水平的测定 所有患者均于发病24 h时，应用乙二酸四乙酸二钾(EDTA-2K)抗凝的采血管采肘静脉血2 ml，并于30 min内完成离心(3000 r/min，10 min，4 ℃)，提取血浆，-70 ℃冻藏。应用BNP荧光免疫分析仪(美国Alere公司)；参考范围：0～100 pg/ml,集中检测血浆BNP水平。

1.2.3 超声心动图检查及心室重构判定 所有入选患者分别于PCI术后第7天、术后6个月进行超声心动图检查，测定左心室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)等参数，前者命名为LVEDV1，后者命名为LVEDV2。依据两次检测结果计算左心室舒张末期容积增长率△LVEDV%=(LVEDV2-LVEDV1)/LVEDV1×100%。以△LVEDV=20%为界，将所有患者划分为非重构组(△LVEDV<20%，n=72)和重构组(△LVEDV>20%，n=28)。

1.2.4 记录不良心血管事件 观察并记录每位患者住院期间主要不良心血管事件的发生情况，包括心肌梗死后心绞痛、再发心肌梗死、室性心动过速、心功能不全、心源性休克、心源性猝死。出院后定期进行电话随访，必要时进行门诊随访，统计每位患者发病6个月内上述心血管事件的发生情况。

2 结 果

2.1 临床资料比较 (1)两组患者在性别、年龄、高血压病、糖尿病、左室射血分数、Killip分级、梗死相关动脉、CK-MB、cTnI水平等资料方面无统计学差异(P>0.05)。(2)重构组24h 时血浆BNP水平显著高于非重构组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

变量重构组(n=28)非重构组(n=72)t/χ2P男性(n;%)20(71.4)45(62.5)0.710.40年龄52.93±12.3956.17±10.151.340.18吸烟史(n;%)16(57.1)42(58.3)0.010.91饮酒史(n;%)12(42.9)24(33.3)0.790.37糖尿病(n;%)12(42.9)21(29.2)1.710.19高血压病(n;%)10(35.7)23(31.9)0.130.72高脂血症(n;%)13(46.4)24(33.3)1.480.22IRA为LAD(n;%)15(53.6)24(33.3)3.920.14IRA为RCA(n;%)11(39.3)36(50.0)IRA为LCX(n;%)2(7.1)12(16.7)Killip1级/2级19/956/161.060.30LVEF(%)53.00±4.8954.01±3.971.070.29CK-MB(U/L)221.20±74.80198.96±55.19-1.630.11cTnI(ng/ml)4.27±4.064.96±4.08-0.470.6424h时BNP(pg/ml)424.00±176.42216.44±119.33-6.78<0.05

2.2 发病6个月内不良心血管事件 两组患者不良心血管事件比较，除严重室性心律失常差异存在统计学意义(P<0.05，表2)，其余观察指标间比较，结果均无统计学意义。

2.3 BNP水平预测发病6个月左心室重构 根据受试患者左心室重构发生情况，绘制24 h时血浆BNP水平预测术后6个月内发生左心室重构的ROC曲线并计算曲线下面积。发病24 h时血浆BNP水平预测术后6个月内发生左心室重构的曲线下面积为0.844，差异有统计学意义(P<0.05,图1)，截值为357.0 pg/ml时，预测发生左心室重构的特异度为81.9%，敏感度为75.0%。

表2 AMI经p-PCI术后重构组与非重构组发病6个月内不良心血管事件比较 (n；%)

图1 血浆BNP水平预测术后6个月内心室重构的ROC曲线

3 讨 论

p-PCI治疗能够以最短时间开通急性闭塞动脉，实现心肌再灌注，明显地降低了AMI患者早期病死率，但由AMI引起的慢性心力衰竭却呈上升趋势[6]。不良心室重构是慢性心力衰竭的病理基础，AMI发生后，早期筛查出易发心室重构的高危人群，提前加强医学干预，对减少心力衰竭的发生具有重要意义。有研究表明，AMI发病早期BNP水平与CK-MB、LVEF等指标显著相关[7]，高水平的BNP浓度提示进行性左心室重构[8]，是评估心肌梗死患者远期预后的独立指标[9, 10]。AMI发生时，室壁张力和容量负荷显著增高，促进BNP分泌[11]，发病2 h血浆BNP水平已开始升高[12]，发病24 h内出现第一次峰浓度[13, 14]，部分患者于发病后5～7 d出现第二次峰浓度[12]。因此，我们选择发病24 h时血浆BNP水平作为观察指标。

国内有研究表明,AMI发病24 h 内BNP水平有助于预测近2年内的不良心血管事件的发生情况，当BNP水平为332 ng/L时，预测发生不良心血管事件的特异度为73.3%，敏感度为76.9%[15]。本研究结果发现，两组间室性心律失常的发生率比较差异有统计学意义，而且多发生于介入术后24 h之内，其原因可能为BNP水平与梗死面积呈正相关，梗死面积越大，心电活动越不稳定，心功能受损越严重，越容易出现心律失常。BNP水平相对较高的重构组中梗死后心绞痛、再发心肌梗死、心功能不全的发生率并不比BNP水平相对偏低的非重构组高，其原因可能与入选患者中冠脉病变严重的病例相对较少，而且病变相对较重者多择期再次进行了介入治疗以及随访时间相对较短等因素有关。

本研究结果发现，重构组血浆BNP水平明显升高，血浆BNP水平预测AMI患者介入术后6个月内发生左心室重构的ROC曲线下面积为0.844，截值为357.0 pg/ml时，预测心室重构的特异度为81.9%，敏感度为75.0%。提示我们，血浆BNP水平能够预测AMI患者心室重构的发生，可能与下列因素有关：(1)AMI发生后，血浆BNP水平与CK-MB呈正相关性，而CK-MB水平与心肌梗死范围呈正比，因此，BNP升高程度可以间接反映梗死面积。心肌梗死面积越大，室壁应力相对越大，越容易发生血流动力学异常，心功能受损越严重，发生心室重构的概率越大。(2)AMI发生后血流动力学发生改变，心脏压力负荷增加，胶原蛋白合成增加，而胶原蛋白是心肌间质的重要组成成分，BNP能够参与调控胶原蛋白的合成过程，进而影响心室重构的过程[16]。(3)BNP能够抑制心肌纤维化、抑制血管平滑肌增生[17]。

综上所述，AMI患者发病24 h时血浆BNP水平显著升高是近期发生左心室重构的重要危险因素，可为近期左心室重构的发生提供预测价值，下一步我们将扩大样本进行更深入地研究。