2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征持续气道正压通气疗效

李洪梅，韩 旸，王凯亮

随着人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病在我国从少见病变成常见病，2013年的调查显示，18岁以上人群糖尿病的患病率为10.4%[1]。OSAHS作为睡眠呼吸紊乱常见病之一，其患病率也呈逐年上升趋势，在糖尿病患者中，OSAHS的发病率可达18%～36%，而OSAHS患者中糖尿病患病率更高达40%以上[2]。由此可见，2型糖尿病与OSAHS经常相伴发病，临床研究发现，这与2型糖尿病的发病机制、流行病学等方面存在着联系[3]，两者密切相关，互为因果，互相影响。本研究主要观察和评估2型糖尿病合并OSAHS患者使用CPAP治疗16周后临床一些指标的变化，旨在为此类患者提供一个简单有效的治疗方法。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012-01至2017-06于我院内分泌科确诊2型糖尿病合并有OSAHS的患者60例，随机分配到A组(降糖药物联合无创呼吸机)、B组(单纯使用降糖药物)，每组30例。纳入标准：(1)2型糖尿病，符合WHO1999年诊断标准；(2)OSAHS患者，诊断标准采用2018年中国医师协会睡眠医学专业委员会制定《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》[4]；(3)年龄30～80岁，性别不限；(4)体重指数BMI范围23～30 kg/m2。排除标准：(1)严重的肝功能损害者，谷丙转氨酶≥参考范围上限2.5倍；(2)严重肾脏疾病，血肌酐≥133 μmol/L；(3)严重的气道阻塞；(4)有重要脏器功能衰竭及其他严重疾病，包括严重的精神疾病、严重的感染、恶性肿瘤等；(5)未经控制的甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退；(6)任何其他需要口服、静脉或吸入糖皮质激素治疗的患者；(7)未来6个月内需长期居住外地，不能按时随访者；(8)准备妊娠，或已妊娠者；(9)有口咽部及鼻部手术史者。受试者均同意并签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1) 。

指标A组B组P年龄(岁)45.20±5.2046.10±6.100.327病程(年)5.60±1.305.91±1.200.325BMI(kg/m2)26.20±1.4125.20±2.230.413FPG(mmol/L)9.10±1.608.90±2.400.3562hPPG(mmol/L)12.50±4.5213.10±2.380.71HbA1C(%)8.50±1.408.30±2.100.521HOMA-IR3.12±1.263.01±1.320.326HOME-β103.20±63.26104.50±61.380.621TC(mmol/L)4.70±1.304.60±1.250.425TG(mmol/L)1.50±0.201.61±0.510.354LDL-C(mmol/L)3.65±0.253.59±0.320.523HDL-C(mmol/L)1.20±0.211.24±0.120.426AHI32.12±8.3531.05±6.560.521LSpO2%88.52±5.3287.68±6.130.362

注：A组为降糖药物联合天创呼吸机，B组为单纯使用降糖药物

1.2 方法 所有受试者进行抽血检查，检查指标包括FPG 、2hPPG(贝克曼 AU2700仪器己糖激酶法)、血脂(贝克曼AU2700全自动生化分析仪) 、HbA1C(PREMIER HB9210 高效液相法) 、空腹胰岛素( FIns)、餐后2 h胰岛素( 2 h Ins) 、空腹C肽(0 h C-P) 、2 h C肽(2 h C-P)(贝克曼 DX800 仪器电化学发光法) 。HOMA-IR=(FPG×FIns)/22.5; HOME-β=20× Fins/(FPG-3.5)。

使用强生(中国)医疗器材有限公司的稳豪倍易血糖仪，使用便携式瑞思迈多导睡眠监测仪(型号YH-1000)进行监测。A组使用瑞思迈ESCAPAUTO自动调压单水平呼吸机进行CPAP，每日佩戴不少于6 h。

所有受试者均接受生活质量及对治疗满意度的调查，采用中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)和明尼苏达满意度量表(Minnesota satisfaction questionnaire，MSQ)。

比较两组的FPG、2 h PPG、FIns 、2 h Ins、0 h C-P、2 h C-P、Hb AlC、血脂、HOMA-IR、HOME-β、血糖达标的时间(用两点指尖血糖达标的时间来计算，一般指空腹血糖在6 mmol/L、睡前血糖在8 mmol/L所需要的时间)、AHI、LSpO2%的变化。

2 结 果

2.1 治疗后各项指标比较 治疗后两组血糖、血脂四项、HbAlC均能很好控制，差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗后A组与B组相比，HOMA-IR明显降低，HOME-β明显升高，AHI明显减少，LSpO2%明显增高(P<0. 001)。治疗后A组的血糖达标时间明显短于B组，A组的生活质量及对治疗的满意度较B组明显提高(P<0.05，表2)。

指标A组B组PFPG(mmol/L)6.10±0.326.92±1.61>0.052hPPG(mmol/L)8.23±3.128.91±2.81>0.05TC(mmol/L)4.41±1.224.52±1.35>0.05TG(mmol/L)1.43±0.341.50±0.62>0.05LDL-C(mmol/L)2.50±0.422.63±0.63>0.05HDL-C(mmol/L)1.28±0.581.18±0.45>0.05HbAlC(%)6.38±0.326.50±1.12>0.05HOMA-IR2.01±1.223.92±1.61<0.001HOME-β164.23±60.52104.91±52.81<0.001AHI4.31±1.2031.62±8.35<0.001LSpO2%95.43±3.3489.50±4.62<0.001血糖达标时间(d)7.01±1.0210.12±1.42<0.05生活质量提高(%)9862<0.05治疗满意度(%)10052<0.05

2.2 A组治疗前后各项指标比较 A组治疗后HOMA-IR明显降低，HOME-β明显增加，AHI明显减少，LSp O2%明显增高(P<0. 001，表3)。

项目治疗前治疗后PHOMA-IR3.12±1.262.01±1.22<0.001HOME-β103.2±63.26164.23±60.52<0.001AHI32.12±8.354.31±1.20<0.001LSpO2%88.52±5.3295.43±3.34<0.001

3 讨 论

CPAP是目前成人OSAHS疗效最为肯定的治疗方法，通过对上气道的局部施 加适当的压力，防止气道塌陷，达到已消除呼吸暂停和低通气，防止血氧降低对全身各系统造成损害的目的．可显著改善机体对葡萄糖的调控机能，从而提高胰岛素的敏感性，有助于控制血糖和降低 HbAlc[5,6]，对于2型糖尿病合并OSAHS的患者也不例外。有研究显示对糖尿病合并OSAHS患者进行机械通气治疗可显著降低空腹及餐后血糖，改善血糖波动，降低bA1c。目前药物治疗OSAHS效果不确切。应加强临床医师对两病共存的认识，在确诊其中一种疾病时应想到伴发另一种疾病的可能，进而进行相应的筛查。对OSAHS的治疗有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治疗糖尿病及其并发症(如自主神经病变) 也有利于改善OSAHS的病情[7]。

本研究显示，与对照组比较，治疗组在基本药物治疗不变的基础上，通过进行CPAP 治疗，不但可使胰岛素抵抗明显改善，胰岛功能有所恢复，血糖得到控制的时间缩短；而且改变患者睡眠呼吸障碍和间歇性低氧，AHI水平显著降低、LSp O2%水平显著升高，生活质量得到改善，患者对治疗的满意度提高。说明2型糖尿病合并OSAHS 患者经 CPAP治疗后睡眠质量得到了显著改善,生活质量得到提高。A组治疗前后自身的对比也同样说明了胰岛素抵抗明显改善，胰岛功能有所恢复，而且改变患者睡眠呼吸障碍和间歇性低氧，AHI水平显著降低、LSp O2%水平显著升高，提 示了OSAHS 对2型糖尿病发生和发展的独立相关性以及用CPAP治疗的有效性。2组治疗前后的血糖、HbA1c、血脂改善没有统计学差异，分析原因可能与2组患者均在内分泌专科综合管理血糖有关。有研究表明OSAHS 患者中IR的发生率可高达64.3%，且HOMA-IR与OSAHS严重程度评估指标正相关[8]。雷怀定等[9]的研究也显示OSAHS与IR密切相关，可作为评价患者病情严重程度的辅助指标[10]。 OSAHS 可诱发胰岛素抵抗[11]，这与OSAHS主要表现为打鼾的同时伴有呼吸暂停，导致夜间睡眠紊乱，产生低氧血症、高碳酸血症，导致全身炎性反应、交 感神经系统的激活、脂肪细胞因子的改变，从而导致胰岛素抵抗进[12,13]有关。有研究也证实胰岛素抵抗是OSAHS 影响 2 型糖尿病的重要机制[14]。赵心等[15]采用自身对照的方法研究 CPAP治疗 2型糖尿病合并 OSAHS 患者的效果，研究结果显示HOMA-IR明显下降，胰岛素的敏感性显著提高。CPAP治疗由于改善了呼吸暂停引起的间歇性低氧血症，使得迷走神经兴奋性增高，从而抑制拮抗胰岛素作用的相关递质释 放，进一步提高相关组织的胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗[16]从而起到有效降糖作用。文献[17]提示，CPAP是治疗OSAHS患者的首选和初始治疗的手段，明显提高患者的生活质量，所有研究均未报告不良反应情况。也有研究显示CPAP治疗有效提高患者睡眠呼吸调节功能[18]。因此，在2型糖尿病合并OSAHS患者使用CPAP治疗可以明显改善胰岛素抵抗，改善患者的睡眠质量，提高患者的生活质量，不失为一种有效的治疗2型糖尿病合并OSAHS的方法，值得推荐。