老年肥胖患者冠状动脉旁路移植术后呼吸机潮气量的应用经验

崔丹，白峰

目前，冠状动脉旁路移植术是心脏外科的一种常规手术。然而冠状动脉旁路移植术的成功再血管化并不完全标志着患者的康复，术后早期在监护室的综合治疗成为手术后患者康复的关键。虽然目前已经有快通道手术室内或手术早期即刻气管插管拔除的报道，但多数冠脉旁路移植术后患者仍需一定时间的呼吸机辅助。因此术后机械通气的管理成为术后康复的重要环节之一[1]。目前，研究多提倡小潮气量保护性通气策略，通常按照体重给予8 ml×体质量的潮气量[2-3]。但在临床上发现，此潮气量通常造成肥胖患者的过度通气，而对于老年患者，此潮气量通常造成呼吸机相关肺损伤。故有学者提出根据理想体重计算潮气量[2,4]，但尚无大样本多中心随机对照验证此说法。故本文通过回顾性分析总结老年肥胖患者术后呼吸机潮气量治疗经验。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2014 年1 月到2017年12 月在全麻下实行冠状动脉旁路移植术患者858 例。纳入标准：（1）术前呼吸系统无明显并发症，入院动脉血气中血氧分压（pO2）＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无胸膜炎、结核、外伤、胸部手术等既往病史，1 秒用力呼气容积（FEV1）＞50%预计值。（2）均实行非体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术，术中紧急转为体外循环辅助不纳入组内。（3）年龄＞60 岁，体重指数（BMI）＞25 kg/m2。（4）无肝、肾、神经系统等多系统并发症。共218 例患者入组，平均年龄（63.4±2.7）岁，所有患者术前均经冠状动脉造影确诊为冠心病并需心外科手术处理。根据亚太标准[5]：BMI ≥ 25 kg/m2定义为肥胖。老年患者的纳入标准：中华人民共和国政府规定的60 周岁以上为老年。

研究方法：三组患者术后返回重症监护室后均给予小潮气量保护性通气，即潮气量按照8 ml×体质量（kg）计算得出，呼吸模式为同步间歇指令通气（SIMV）。氧浓度给予80%，并根据血气分析结果逐渐调整氧浓度。其中与氧浓度调节直接相关的血气指标为氧分压，当吸氧浓度＞50%，pO2＞90 mmHg后，可逐渐下调吸氧浓度，直到50%以下。呼吸频率均给予8～12 次/min，吸/呼比率调整在1：（1.5～2）。常规给予呼气末正压（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）进行压力支持。术后返回监护室后立即给予首次血气分析并每小时检测一次。将入组的218 例患者根据术后设定潮气量方法的不同进行分组，其中潮气量/理想体重≈8 ml/kg 的患者纳入肥胖理想体重组，共157 例。潮气量/实际体重≈8 ml/kg 的患者纳入肥胖实际体重组，共61 例。将同期标准体重患者100 例为对照组。

观察指标：主要观察指标为术后第三次血气分析结果，对比三组患者动脉血气中的pO2、二氧化碳分压（pCO2），酸碱度（pH）、碳酸氢根（HCO3-）、标准碱剩余（SBE）。次要观察指标为肥胖理想体重组和肥胖实际体重组患者的初始潮气量、气道峰压、气道平均压、机械通气时间、再次调节潮气量的比例以及两组患者的并发症（肺水肿、呼吸机相关性肺炎、围术期呼吸功能不全、二次插管、气管切开）发生情况和收缩压、心率、监护室停留时间。

肺水肿诊断标准：肺纹理模糊，肺血重新分布，支气管袖口征，间隔线阴影，胸膜下水肿，并经呼吸科专业医生会诊后明确诊断。

围术期呼吸功能不全诊断标准：术后通气和（或）换气功能障碍，表现为动脉血气分析pO2降低和（或）pCO2升高，并经呼吸科专业医生会诊后明确诊断。

呼吸机相关性肺炎诊断标准：是指机械通气48 h后至拔管后48 h 内出现的肺炎，期间任意一次痰培养阳性，并经呼吸科专业医生会诊后明确诊断。

统计学方法：采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析处理，计量资料用均数±标准差表示。多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用SNK-q 检验；计数资料以例（%）表示，计数资料分析采用χ2检验。三组间的比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术前一般资料比较（表1）

三组患者术前一般资料差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 三组患者术前一般资料比较（）

表1 三组患者术前一般资料比较（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 三组患者术后初始呼吸机参数、并发症及血气分析结果（表2、3）

三组患者的初始潮气量差异有统计学意义（P＜0.05），肥胖理想体重组和肥胖实际体重组的术后第三次血气分析（pH、pCO2、SBE、PH、）、再次调节潮气量的比例、机械通气时间、重症监护室停留时间、围术期呼吸功能不全、呼吸机相关性肺炎发生率方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而气道峰压，气道平均压、收缩压、心率、二次插管的比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组患者术后初始呼吸机参数及并发症（）

表2 三组患者术后初始呼吸机参数及并发症（）

注：与对照组比较 *P＜0.05，与肥胖理想体重组比较 △P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa

表3 三组患者术后第三次血气分析（）

表3 三组患者术后第三次血气分析（）

注：与对照组比较 *P＜0.05，与肥胖理想体重组比较 △P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

3 讨论

左心衰竭会导致或加重肺部病变，此种情况在老年人及肥胖患者中更加常见，也就是俗称的“老年肺”。与体重正常患者相比，肥胖患者的许多治疗措施均存在差异，因此需对肥胖人群进行个体化治疗[6]。而且通过对老年肥胖患者个体化治疗能够减少围术期呼吸系统并发症，对远期生存有积极影响[7]。虽然心脏术后快通道拔管技术已有报道，但对于老年人术前心肺功能较差的情况下，术后早期呼吸机辅助呼吸对循环系统有很大帮助。而缺血性心脏病患者体重增加是其发病的危险因素，对于此类患者呼吸机辅助呼吸常出现通气过度（气压升高、肺泡过度扩张、通气/血流比例失调等）的情况。而目前小潮气量[8]通气对肺有益的说法逐渐被人接受。因此提出按照理想体重计算肥胖患者的潮气量。但目前无大样本多中心的研究验证此说法。李培军等[2]在国内率先进行肥胖患者小潮气量通气的探索，其研究虽为前瞻性研究，但仅入组80 例患者，样本量较小具有一定的局限性，而作者也表示仍需多中心的共同研究来验证。朱蔚琳等[4]进行了更多例数（90 例）的研究，但也属于单中心小样本分析，而且观察指标较少，难具说服力。故本文通过对既往病例数据的总结，总共纳入318 例患者，并针对老年肥胖患者术后潮气量、呼吸机参数、血气分析等众多参数通过三组数据方差分析进行经验总结，更具说服力。

本研究结果发现，肥胖实际体重组和肥胖理想体重组相比，术后动脉血气分析中pCO2降低（P＜0.05），原因可能是肥胖实际体重组计算出的潮气量明显增大。对于肥胖的患者，其单位体重所需要的潮气量要低于正常体重患者，pCO2降低已经低于正常值下限，说明此潮气量明显过大。而SBE、pH 降低和升高（P＜0.05）也是因pCO2过低造成，原因同上。而肥胖理想体重组和对照组对比在血气分析指标方面无明显差异，说明对老年肥胖患者根据理想体重计算出的潮气量符合正常生理需求。因肥胖实际体重组过大的潮气量造成pCO2低于正常值下限，需再次调整呼吸机潮气量参数的比例明显多于其他两组（P＜0.05）。而异常的血气结果，多次调整呼吸机参数使得肥胖实际体重组在血气指标达到拔管指证的时间延长，术后达到循环稳定的时间相对延长导致拔除气管插管时间和重症监护室停留时间明显多于其他两组（P＜0.05）。另外，我们对肥胖实际体重组调整后的潮气量进行计算后发现其是理想体重的8.4 倍，也说明肥胖的老年患者按照理想体重计算的潮气量符合其生理需要。而三组的气道峰压/气道平均压虽无差异，但是可以看出肥胖实际体重组上述两个指标偏高，这可能是因为气道峰压和气道平均压与多种因素如气道阻力、通气流速、胸肺顺应性等有关。

虽然过度通气对循环系统有不利影响，但本文三组中收缩压、心率以及术后低血压发生率无明显差异（P＞0.05），可能是因心脏术后造成循环系统指标不稳定的因素较多，而且常规血管活性药物（多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素等）的辅助和调整，无法判断是否和呼吸机相关性参数有关。单纯就呼吸机参数而言，对循环系统影响较大的因素和PEEP有关，本文使用较低的PEEP 就是考虑到较高PEEP影响循环稳定，PEEP 可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排血量，并有加重肺损伤的潜在危险。随着PEEP 的增大，中心静脉压的升高，静脉回流会受到很大的影响且不利于改善预后[9-10]。

在术后并发症方面，肥胖实际体重组的围术期呼吸功能不全、呼吸机相关性肺炎发生率高于肥胖理想体重组，说明较高的非生理需求的潮气量损伤肺泡组织，并使肺泡过度膨胀，通气/血流比例的失衡使得呼吸系统并发症增多。但本文针对肺泡损伤尚未做进一步的确定，只是通过临床症状进行的诊断，更加严谨应进行白细胞介素-6 和白细胞介素-8 的实验室诊断[11]。而本文的另一个局限性是纳入标准选择肺功能正常的患者，但即使肺功能正常也会出现肺的防御功能降低、轻度炎性改变、肺的非均质性增加引起老年人肺炎性损伤，对文中呼吸系统并发症指标产生一定的干扰。文中选取第三次血气分析作为观察指标主要是前两次血气分析指标受较多因素影响（转运、氧气袋吸氧等）。

鉴于临床上冠状动脉旁路移植术患者年龄的逐渐增高，尤其是在东北地区，此类患者多伴有肥胖，故多数术前氧分压较低。目前，对这一特殊人群的研究较少，此类患者应成为个体化通气治疗关注的重点。本文通过对既往不同呼吸机辅助下潮气量的回顾性经验总结，并对较多呼吸机参数及术后并发症进行分析后，建议冠状动脉旁路移植术后老年肥胖患者，根据理想体重计算呼吸机潮气量能够减少呼吸系统及循环系统并发症的发生。