改良腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合生精胶囊治疗原发性精索静脉曲张合并精液异常的疗效观察

王敏捷 王秀琴 姜新 金玉明 李蓉 吴春阳

原发性精索静脉曲张是泌尿外科门诊常见疾病，阴囊坠痛是其主要症状，该疾病最严重的危害为可造成男性精子总数、精子浓度、活力和存活率的下降，从而导致男性不育。手术是该病的有效治疗方式，目前随着腔镜技术的发展，腹腔镜下精索静脉高位结扎术已经是治疗原发性精索静脉曲张的重要术式之一[1]。近年研究发现，生精胶囊可以通过促进精子成熟、增强其活力来改善少精、弱精等患者的精液质量[2]。本研究探讨腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合生精胶囊治疗原发性精索静脉曲张合并精液异常的疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年1月～2018年6月收治的原发性精索静脉曲张患者84 例。临床资料完整，术前已将可能进入分组情况及相应的治疗方式告知患者，知晓本研究并自愿签署知情同意书。本研究符合医学伦理学标准，经我院（原解放军第422 医院）医学伦理委员会批准。

病例纳入标准符合2014 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》关于精索静脉曲张的诊断标准，0 级：无精索静脉曲张症状表现，valsalva 试验不能出现，经彩色多谱勒超声检查可发现轻微的精索静脉曲张，静脉管径不超过2mm；Ⅰ级：触诊不明显，但valsalva 试验时可出现；Ⅱ级：在触诊时极易触及扩张静脉，但不能看见；Ⅲ级：患者站立位时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓。精液质量以5 版《WHO 人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》作为判定标准，精子总数（106/一次射精）≥39，精子浓度（106/ml）≥15，总活力（PR+NP，%）≥40、前向运动（PR，%）≥32 和存活率（活精子，%）≥58。术前彩色多谱勒超声及站立位阴囊触诊确诊精索静脉曲张，术前实验室精液常规检查确诊精液异常，且无服用改善精液的药物史。

排除标准：其他因素所致的精液异常；继发性精索静脉曲张者；术前无法行精液检查者；近期服用过改善精液药物者；无精症患者；合并严重的心、肝、肾等系统基础性原发疾病或精神失常者；多个脏器衰竭的肿瘤终末期患者。

手术指征：阴囊坠痛不适症状严重、影响日常生活及工作，或伴精液异常、不育、睾丸萎缩、睾丸质地柔软的Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度患者。

本研究采用完全随机对照设计，按患者入院前后顺序编1 至N 号，在随机数字表上任一数做为起始，对应随机数字偶数者为观察组，奇数者为对照组。由具有手术资质的同一医师进行手术操作，观察组行腹腔镜下精索静脉高位结扎术，且术后连续服用生精胶囊3 个月，对照组行单纯腹腔镜下精索静脉高位结扎术。两组一般资料均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

1.2 治疗方法 对照组：采用本研究团队改良脐下腹中线三通道腹腔镜精索静脉高位结扎术，静吸复合全麻后，留置尿管，取平卧位，头部略低，于脐下缘皮肤皱褶处行1cm 弧形切口，置入气腹针建立气腹，压力维持在14mmHg，经该切口置入10mm Trocar 及30 度电子腹腔镜，直视经腹中线脐下4cm 处置入10mm Trocar，8cm 处置入5mm Trocar，将观察镜转置中间Trocar，经两侧Trocar 置入腹腔镜手术器械，观察患侧内环口、输精管及精索血管束等解剖标志，于内环口近心端输精管上方约2cm 处用超声刀切开后腹膜，并游离精索内静脉，用两个5mm Hem-o-lok双重结扎。双侧病变则同法处理对侧。观察无明显遗漏及出血后撤除气腹及Trocar，可吸收线分层缝合切口。

观察组：术式同对照组，术后第2 天给予口服生精胶囊，1.6g，口服，3 次/日，连续服用3 个月。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标 所有患者分别于术前、术后3 个月采集精液进行检验，采集前常规禁欲1 周，以手淫方式采集，计算机辅助技术进行分析。观察精子总数，精子浓度、总活力、前向运动率和存活率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行分析。计量资料用均数±标准差描述，比较采用两独立样本t检验；计数资料用频数描述，比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组所有患者治疗前的精液常规精子总数，精子浓度，总活力、前向运动和存活率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3 个月观察组所有指标均高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术前、术后3 个月精液参数（±s）

表2 两组患者术前、术后3 个月精液参数（±s）

组别 精子总数（×106/一次射精） 精子浓度（×106/ml） 总活力（PR+NP，%） 前向运动（PR，%） 存活率（%）治疗前 观察组 44.07±19.13 19.07±6.42 40.57±2.45 18.39±7.15 54.21±15.83 对照组 53.46±20.66 21.78±7.11 40.14±2.50 18.50±8.27 53.35±16.31 t 1.765 1.498 0.646 0.052 0.527 P 0.083 0.140 0.521 0.959 0.600治疗后 观察组 88.75±20.24 31.82±6.91 57.17±10.92 31.28±6.41 69.28±15.78 对照组 77.10±20.22 27.53±7.44 50.16±12.58 26.29±8.20 62.39±15.66 t 2.10 2.232 2.226 2.537 2.032 P 0.040 0.030 0.030 0.014 0.047

3 讨论

男性精索蔓状静脉丛扩张迂曲导致精索静脉曲张，是青年男性常见病患之一，也是导致不育的重要原因之一，病变多位于左侧，临床中占80%～90%，双侧病变占10%～20%，门诊患者多以该症状及不育就诊，或征兵前体检发现[3]。该病分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张[4]。继发性精索静脉曲张需对其病因治疗，本研究只对原发性精索静脉曲张导致的精液异常进行研究。很多门诊确诊的原发性精索静脉曲张合并精液异常的患者，尚未婚配，无法观察其婚后的受孕率，所以该项观察指标未列入研究。精索静脉曲张造成精子浓度、活力下降导致的男性不育则是该病最严重的危害。有学者调查该病患者中约有80%存在不同程度的精液异常，这部分患者仍有一定生育能力，但会降低配偶受孕的概率[5]，WHO 将精索静脉曲张列为男性不育的首位原因。目前原发性精索静脉曲张导致男性精液异常的机制仍不完全明确，可能与以下机理有关：睾丸温度一般低于体温，精索精脉曲张会导致阴囊温度升高，从而影响睾丸的生精功能[6]。有研究表明[7]，精索精脉曲张也会影响睾丸间质细胞分泌睾酮。由于血液滞留，缺氧，增加了局部组织胺、一氧化氮等代谢产物堆积释放，会导致睾丸生精障碍，由于血流逆流伴肾、肾上腺代谢产物逆流，会加重该类影响。另外一些免疫因素也可以是导致睾丸生精功能下降的原因。由于本研究将精液改善列为主要观察指标，所以对于无法自行取精的患者，尤其是未成年患者以及术前精液常规检查正常或无精症、服用过改善精液药物的患者也未将其纳入本研究队列。

多数学者认为精索静脉曲张是一种进展性疾病，应当予以积极干预[1]。尤其对于症状明显、精液质量异常、睾丸萎缩、质地柔软的Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度患者，手术是其最有效的治疗方式[8]。术式包括传统开放手术，腹腔镜、机器人、显微外科精索静脉结扎术以及精索内静脉栓塞术等。目前传统开放手术主要有经腹股沟管精索静脉结扎术和经腹膜后精索静脉高位结扎术两种术式。也有学者质疑开放手术治疗精索静脉曲张伴男性不育的疗效，有文献报道该术式不能提高精索静脉曲张伴不育患者配偶的受孕率[9]。微创腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低、住院时间短等优点，而且腔镜下术野清晰，易辨认淋巴管、动脉、静脉，尤其可同时治疗双侧精索静脉曲张，被国内泌尿外科同仁广泛用于临床，手术方法包括保留精索内动脉的精索静脉高位结扎术、精索血管集束高位结扎术、保留精索淋巴管的精索静脉高位结扎术等，据报道，各有利弊，也有不同的并发症，其中鞘膜积液最常见，睾丸萎缩最严重[10]。精索静脉栓塞术是指在X 线引导下经皮注入硬化剂栓塞精索静脉，由于需要介入放射学的专业知识和技术，还有射线暴露的潜在风险，而且栓塞剂进入循环系统会形成严重的并发症，限制该术式无法广泛推广。显微外科外环口精索静脉结扎术是精索静脉曲张治疗的另一术式，术中应用显微镜能清楚地辨认动脉、静脉及淋巴管，术后复发、阴囊水肿、睾丸萎缩的发生率均降低[11]。但是单孔腹腔镜、机器人、显微镜等设备并不可能在众多的基层医院推广，因此本研究重点仍选用常规腹腔镜技术来探讨原发性精索静脉曲张的治疗。传统的腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术取脐下缘、麦氏点、反麦氏点做为操作通道，但用此三通道进行手术操作时，身体需过度倾斜，双臂角度过大，并不符合人体工程学，导致手术动作难以协调，降低了手术效率，而且由于麦氏点和反麦氏点通道距同侧内环口非常近，导致经此通道的器械操作体验并不流畅。国内也有学者在此基础上对术式进行了改良，例如经脐单孔腹腔精索静脉高位结扎术，经脐单孔三通道腹腔镜精索静脉高位结扎术，完全腹膜外路径精索静脉高位结扎术，取得良好的治疗效果。但我们在临床发现，这些改良术式虽然使手术操作协调，但也提高了对设备或穿刺的要求，同时由于多通道从一个切口建立，增加了皮下气肿的出现机率，尤其对于初学者，反而增加了难度，延长了学习曲线。因此我们在此基础上改良设计了脐下腹中线三通道腹腔镜下精索静脉高位结扎术，使手术操作更符合人体工程学，提高了手术效率，改善手术操作体验及手感。改良术式并未选择通道三角分布原则，作者体会术中最重要是双手以最舒适的角度在目镜、手术器械头端形成微三角区域进行协调操作才会形成流畅的手术体验。实际操作中，该改良术式同样可以获得满意的立体感和空间感，并没有明显产生深度和距离的感觉差，术中手术器械位于目镜两侧，易于操作，术者行手术时不需倾斜身体，双臂角度适中，操作体验佳，使操作更加流畅、协调、快捷。采用多孔穿刺，减少了单孔多通道穿刺的难度，但优化的双手操作角度可以提高手术效率。

精索静脉曲张的诊断在中医药典中并无记载，中医学者认为该病属“筋瘤”、“筋疝”的范畴。其病位于肾、肝、脾、胃及所属经脉，由肝气郁滞，经脉不畅；湿热下注，阻滞经脉；举重担物，筋脉受损；肝肾亏损，经脉失于濡养，或脾胃气虚致气血运行不畅而致病。由于血流滞，致气血运行不畅，睾丸失于濡养，导致精子数量减少、活动力及活动率低下，甚至少精、死精、无精[12]。与西医的病因观点相似。原发性精索静脉曲张通过手术治疗可以明显改善血流瘀阻，但从中医角度解读，并不治本。因此，国内有学者研究采取中西医结合方式[9～11]，研究不同的中成药制剂来治疗由于原发性精索静脉曲张导致的精液异常，取得良好效果[13～15]。生精胶囊是由鹿茸、枸杞子、人参、冬虫夏草、菟丝子、沙菀子、淫羊藿、黄精、何首乌、桑葚、补骨脂、骨碎补、仙茅、金樱子、覆盆子、杜仲、大血藤、马鞭草、银杏叶等制成的中成药制剂，有补肾益精、滋阴壮阳之功效，主治肾阳不足所致腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，男子无精、少精、弱精、精液不液化等症[2]。本研究中，两组术后精液质量分析均提示较术前改善，而且观察组术后3 个月精液质量明显优于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合生精胶囊治疗原发性精索静脉曲张合并精液异常疗效显著，相对于单纯手术治疗，更利于提高患者精液质量，对提高患者婚后生育功能具有积极意义。

综上所述，腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合生精胶囊能够有效提高原发性精索静脉曲张合并精液异常的临床治疗效果，明显提升精子质量，有利于改善因该疾患在婚后可能出现的生育问题，值得推广。