自交联透明质酸凝胶预防 对人工流产术后月经情况影响的研究

程世花，施如霞，陈继明*，肖惠超，郑亚峰，蒋云芬

（南京医科大学附属常州第二人民医院妇科，江苏 常州 213000）

宫腔黏连（Intruterine Adhesion, IUA）又称为Asherman综合征，是妇科较为常见的并发症[1]。IUA是指子宫内壁粘连，造成宫腔全部或部分闭塞，引起的一系列症状，主要表现为周期性腹痛、月经量少、不孕以及反复流产[2]。近年来，随着未婚先孕和生育前反复人工流产次数的增加，其发生率日趋增长[3]，对患者身心健康和生活造成严重影响，成为困扰妇科领域的一大难题，因此如何选择疗效确切且安全性高的防治手段成为亟待解决的医学问题。

目前临床对于人工流产术后IUA的预防措施主要为吸宫术中保持适当负压以及进出宫颈关闭负压，通常术后不采取特殊措施或抗生素预防感染，但对降低IUA的发生率以及子宫内膜的修复效果并不很理想[4]。透明质酸钠作为一种屏障介质，是降低手术术后粘连发生率的常见材料[5]，有研究报告，采取注入透明质酸钠的方法同样可以预防子宫粘连[6-7]。但是天然透明质酸在体内的降解半衰期较短，无法有效的在粘连形成的主要时期发挥防粘连作用。而自交联多糖凝胶是新一代透明质酸的衍生物，与天然透明质酸相比具有更强的黏附性和更长的半衰期，可以在创伤表面较长停留，起到较好的防黏连作用[8]。本研究对2018年4月～2019年2月收治在人工流产术患者作为研究对象，将其随机分成对照组和自交联透明质酸（宫安康）组进行观察，以期为临床提供可靠参考，具体情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年4月～2019年2月我院收治的63例人工流产患者，所有参与者均自愿加入本次研究，该方案通过了本院伦理委员会的批准。采用随机法将研究对象分为研究组（31例）和对照组（32例），对照组年龄18～40岁，平均年龄(29.70±4.97)岁，平均孕次(1～6)次，平均产次(0～2)次，既往刮宫、人流史(0～4)次；实验组年龄19～37岁，平均年龄(28.78±4.65)岁，平均孕次(1～6)次，平均产次(0～2)次，既往刮宫、人流史(0～4)次。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者术前行常规检查，签署人工流产术患者知情同意书，并按照常规方式为两组的患者进行人工流产术，采用负压吸引的方法，将妊娠物全部吸出后，实验组采取常州百瑞吉生物医药有限公司生产的宫安康（规格：3 mL；国械注准：20153641542；批号：1805015），缓慢注射入患者的宫腔底部，并要求患者平卧30 min后再下床活动。对照组，手术结束时不采取任何防粘连药物。

1.3 观察指标

对患者的一般情况、症状体征及并发症情况进行检查、记录。并在术后1个月进行随访，观察患者的月经复潮时间、月经量、有无闭经以及有无其他并发症等相关情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

对照组年龄18～40岁，平均年龄(29.70±4.97)岁，平均孕次(1～6次)，平均产次(0～2次)，既往刮宫、人流史(0～4次)；实验组年龄19～37岁，平均年龄(28.78±4.65)岁，平均孕次(1～6次)，平均产次(0～2次)，既往刮宫、人流史(0～4次)，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗后月经情况比较

与对照组相比，实验组闭经和月经量减少的患者例数明显减少，表明自交联透明质酸对宫腔黏连的改善效果治疗效果明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后月经情况的比较[n(%)]

3 讨 论

随着社会的日益发展以及性生活的年轻化，人工流产率也呈现不断增长的趋势。人工流产是避孕失败之后不得已而采取的一种主要补救措施，虽有一定安全性，但术后存在一些不良反应和并发症。由于妊娠子宫壁软，人工流产术主要通过负压吸引配合刮宫操作进行，因此术中特别是过度搔刮宫腔、吸宫负压过高、吸刮时间过长、刮匙反复地进出宫颈口以及操作消毒不当等情况都易加重宫腔内膜损伤，引发宫腔粘连[3]。宫腔粘连会导致周期性腹痛、月经量减少、闭经、习惯性流产、早产、胎盘异常以及继发性不孕等并发症的发生，对患者造成了严重身心伤害[9]。因此，如何规范手术操作以及术后如何选择疗效确切且安全性高的防治手段成为临床关注和研究重点。

目前宫腔粘连的处理原则，主要有手术分离粘连，促进子宫内膜生长，防止再粘连等。据文献报道宫腔粘连术后复发率为3.1～23.5%，因此预防复发是治疗成功的关键[10]。其常用的方法包括宫腔内放置宫内节育器、Foley球囊导尿管、可吸收性防粘连材料等[11]。尽管放置宫内节育器是一种广泛使用的预防术后粘连的经典方法，但放置时间至少3个月；而放置Foley球囊导尿管虽相对简便，但需要住院治疗，且取出球囊时有继发感染甚至引起宫颈机能不全的可能[11]。尽管上述方法都可以一定程度上预防粘连，但是操作繁琐且会带来一些并发症，因此仍然需要寻求更为简单、有效、安全的防治措施。

目前，可吸收性的防粘连材料越来越引起临床关注，也日益应用于防止术后粘连。其中，透明质酸钠作为一种葡聚糖醛酸，是存在于体内的细胞外基质，具有机械屏障作用，能够将受伤和正常的组织分隔开来，其润滑特性还可以避免创伤愈合过程中的摩擦，广泛应用于生物医药、材料及化妆品领域。透明质酸可以附着在手术或创伤部位，利用其优越的承载能力，形成空间网络结构，它可缓解机体局部炎症，同时吸收创面渗出的体液，隔离手术创面，促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织粘连的发生。但它在宫腔内停留时间相对较短，往往在创面愈合的早期有较好的预防粘连作用，而创面愈合后期粘连再形成的缓慢过程中，却不能很好的发挥作用，因此，科研人员也一直在致力于研发新型、更耐降解的透明质酸凝胶，以期获得更持续有效的治疗效果。

自交联透明质酸（宫安康）作为一种超高分子量的自交联透明质酸，具有高粘滞性和较长的半衰期，避免了天然透明质酸的高流动性和易降解的弊端，并在防止粘连应用中取得了满意效果[12]。而且该产品以发酵技术生产的透明质酸为原料，避免了动物源性透明质酸产品的炎症反应和免疫排斥等问题。本实验对人流患者采取宫安康干预处理，以进一步研究该材料对于改善患者术后月经情况，并评估其对预防宫腔粘连的有效性、安全性和可行性。本次研究没有进行宫腔经检查，不能直接观察宫腔内粘连情况。其原因是考虑到宫腔经检查不是一个无创检查，不希望对病人造成医源性损伤，并且伦理道德委员会也不会通过。因此只用了无创的超声检查和月经记录。按照美国生殖协会的宫腔粘连评价标准，月经量减少是和粘连程度有直接的关系。关于月经观察的分数占其总评分的1/3。因此，观察月经量可以间接的判断粘连情况。本研究结果显示，采取宫安康治疗可以明显减少术后月经量少以及闭经的现象，说明宫安康可以有效预防人工流产术后宫腔内粘连的形成，同时显著促进受损的内膜修复；这些结果和已经发表的应用了二次宫腔镜检查的研究结果一样[12]。因此，本研究的观察方法没有使用宫腔经检查，其结果仍然具有科学性和代表性。而且，近几年也陆续有研究显示，宫腔用交联透明质酸钠凝胶可有效预防人工流产后宫腔粘连的发生[13-15]；相关的动物试验和临床研究显示，该透明质酸能够促进损伤黏膜组织的再生，并能在体腔内停留14天左右后逐步降解吸收，因此在组织修复重要的炎症反应阶段可以提供较好的组织保护和覆盖作用[16]。

此外在整个研究过程中，所有患者均未发生不良反应和并发症，证明了本试验材料良好的安全性。而且手术后宫腔内注射透明质酸的方法简便易行，并未增加人工流产技术难度。可见，人工流产术后合理使用自交联透明质酸不仅是一种简单、安全、有效的防术后宫腔黏连的方法，而且有利于患者生理期的恢复，具有较高临床应用价值。