腺样体切除术对鼾症患儿分泌性中耳炎的疗效观察

周义兵 李静 黄彩琴 陶跃进

流行病学调查显示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS，以下简称“鼾症”）在儿童群体中的发病率约1%～3%[1]。儿童鼾症的主要原因是扁桃体和（或）腺样体肥大引起上呼吸道狭窄，从而引起睡眠打鼾、睡眠结构紊乱、低氧血症等，长期打鼾而未干预则容易导致患儿生长发育迟缓、面部骨骼发育异常、认知行为异常、心律失常等[2，3]。腺样体肥大患儿常伴发慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎等疾病，造成疾病反复迁延[4]。临床观察发现，以耳部症状为主诉就诊的鼾症患儿比例较少，而以打鼾、鼻塞、流涕、张口呼吸为主诉就诊的比例较高。这在一定程度上说明了分泌性中耳炎容易被患儿及家长忽视。相关研究表明，腺样体肥大患儿中合并分泌性中耳炎的比例高达 41.25%～43.19%[5，6]。临床中，手术切除肥大的腺样体和扁桃体的同时是否需积极的行鼓膜穿刺或置管一直备受争议，本文将腺样体（和扁桃体）切除术对合并分泌性中耳炎（OME）的鼾症患儿的疗效进行前瞻性临床对照研究。

资料与方法

1 临床资料

研究起止时间为2016年7月～2018年12月，纳入对象均在研究时间范围内入住我院耳鼻咽喉科拟手术治疗鼾症。国外指南指出：分泌性中耳炎诊断的金标准为鼓气耳镜或鼓膜切开，在诊断不肯定时，可选择声导抗鼓室图检查，且鼓室图是广泛用于临床疗效评定的方法[7]。由于部分低龄儿童鼓气耳镜检查无法配合，故本组研究选择声导抗检查作为分泌性中耳炎的诊断及疗效评估方法。所有患儿术前需进行声导抗检查及全身麻醉前的常规检查，其中声导抗鼓室图B型患儿诊断为合并分泌性中耳炎[6]。纳入标准：①年龄3～14岁；②有睡眠打鼾、张口呼吸、夜间憋醒、鼻塞等鼾症症状，或多导睡眠监测AHI大于5次/h；③腺样体肥大（腺样体/鼻咽腔比率：A/N 0.71，或鼻咽镜检查示腺样体组织堵塞后鼻孔超过1/2或（和）扁桃体肥大（扁桃体Ⅱ°或Ⅲ°）；④术前声导抗检查鼓室图呈B型（合并分泌性中耳炎）；⑤家长充分理解患儿疾病并同意手术。排除标准：①术前家长拒绝声导抗检查或患儿极度不配合致声导抗检查失败的患儿或缺乏术后3月声导抗复查资料的患儿；②有急性感染、肝功能异常等手术禁忌证的患儿；③单纯扁桃体肥大行扁桃体切除术的患儿；④扁桃体腺样体均肥大，患儿家长仅要求行扁桃体切除术或腺样体切除术，拒绝同期手术的患儿。所有纳入研究的患儿病程长短不限，性别不限、地域不限、手术使用器械不限。为排除扁桃体肥大对分泌性中耳炎的影响，本组研究细分为单纯腺样体肥大组及扁桃体腺样体肥大组。对合并分泌性中耳炎的单纯腺样体肥大患儿随机行腺样体切除术或腺样体切除术+鼓膜穿刺术。对合并分泌性中耳炎的扁桃体腺样体肥大患儿随机行扁桃体腺样体切除术或扁桃体腺样体切除术+鼓膜穿刺术。所有纳入研究的患儿术后均予内舒拿喷鼻1 月，2 喷/侧/天；口服孟鲁司特钠 1 月，4～5mg/晚。2019年1月对所有临床资料进行总结分析。本研究经过医院伦理委员会批准。

符合条件的研究对象中，56例单纯腺样体肥大患儿中共有22例（36耳）合并分泌性中耳炎，其中行腺样体切除术的有12例（19耳），行腺样体切除术+鼓膜穿刺术的有10例（17耳）。75例扁桃体腺样体肥大患儿中共有32例（54耳）合并分泌性中耳炎，行扁桃体腺样体切除术的有18例（33耳），扁桃体腺样体切除术+鼓膜穿刺术的有14例（21耳）。

2 观察指标及疗效评定

2.1 鼾症患儿合并分泌性中耳炎的发生率

2.2 术后3月分泌性中耳炎的预后

声导抗鼓室图转为A型判定为治愈，C型为好转，B型为无效[6]。统计时按耳数进行分析。

3 统计学方法

本次研究数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行分析并整理，率（%）表示计数资料，检验值为χ2，组间比较经P值判定，P＜0.05则表示差异有统计学意义。

结果

1 各型鼾症患儿合并分泌性中耳炎的情况（表1）

经分析，单纯腺样体肥大患儿，合并分泌性中耳炎的比率为39.29%（22/56）；扁桃体腺样体肥大患儿，合并分泌性中耳炎的比率为42.67%（32/75）；此外，总结还发现，6例单纯扁桃体肥大的鼾症患儿术前声导抗检查均为A型图（不合并分泌性中耳炎）。由此可知，存在腺样体肥大的鼾症患儿合并分泌性中耳炎的发生率为41.22%（54/131）。

表1 各型鼾症患儿合并分泌性中耳炎情况

2 术后3月分泌性中耳炎的预后（表2）

经分析，术后3月，单纯腺样体肥大合并分泌性中耳炎的患儿行单纯腺样体切除术（术式一），分泌性中耳炎的治愈率为52.63%（10/19），好转率为31.58%（6/19），无效率为 15.79%（3/19）；同时行腺样体切除术+鼓膜穿刺术（术式二），分泌性中耳炎的治愈率为 58.83%（10/17），好转率为 35.29%（6/17），无效率为5.88%（1/17）。经卡方检验，两组间差异无统计学意义（χ2=0.89，P=0.640）。扁桃体腺样体肥大合并分泌性中耳炎的患儿行扁桃体腺样体切除术（术式三），分泌性中耳炎的治愈率为57.58%（19/33），好转率为 24.24%（8/33），无效率为 18.18%（6/33）；同时行扁桃体腺样体切除术+鼓膜穿刺术（术式四），分泌性中耳炎的治愈率为61.91%（13/21），好转率为 28.57%（6/21），无效率为 9.52%（2/21）。经卡方检验，两组间差异无统计学意义（χ2=0.78，P=0.676）。

表2 术后3月分泌性中耳炎的预后

讨论

儿童腺样体肥大可压迫咽鼓管咽口，造成咽鼓管狭窄、鼓室负压、中耳腔引流不畅，从而导致分泌性中耳炎的发生。本组临床资料显示，以耳闷、听力减退等耳部症状为主诉入院的患儿数为0，而通过详细了解病史，追溯患儿有无看电视时所需音量较高或偏爱站在电视机前看动画片或有无经常性呼之不理睬等行为，发现可疑伴发分泌性中耳炎的比率约10%。本组研究显示，腺样体肥大患儿合并分泌性中耳炎的实际发生率为41.22%，其中腺样体、扁桃体均肥大的患儿，合并分泌性中耳炎的比率更高，与既往报道基本一致[5，6，8]。由此可见，分泌性中耳炎的实际发生率较高，远远超过患儿及家长的认知。这可能与患儿无法准确的言语表达，家长观察不仔细等因素相关。这也提醒我们临床工作中针对腺样体肥大患儿应常规行鼓气耳镜或声导抗检查以明确是否伴发分泌性中耳炎，以免延误治疗时机。

本研究未重点对分泌性中耳炎的发病因素进行分析，但以往较多报道提示：3～5岁腺样体肥大患儿伴发分泌性中耳炎的比例最高，随着年龄增长，发生率呈逐渐降低趋势。腺样体堵塞后鼻孔的程度越高，伴发分泌性中耳炎的比例越高[5，6]。根据分泌性中耳炎发病的解剖基础可推断，下鼻甲后端肿大（即伴有慢性鼻-鼻窦炎）也可造成咽鼓管咽口狭窄、中耳引流不畅。本组研究未对患儿是否伴有慢性鼻-鼻窦炎进行分组分析，可能一定程度上造成结果的偏倚。

既往研究重点多在于药物保守或腺样体切除联合鼓膜置管治疗分泌性中耳炎的疗效对比，或手术切除腺样体与鼓膜置管+腺样体切除的疗效对比[9，10]。而少有研究关注腺样体切除术的同时鼓膜穿刺与否对分泌性中耳炎预后的疗效差异，且少有研究将扁桃体肥大对咽鼓管功能的影响作为重要因素进行分层分析。本组研究恰做到了以上两点，结果提示：腺样体肥大（或伴扁桃体肥大）患儿合并有分泌性中耳炎时，无论术中是否行鼓膜穿刺，其预后均较好。这一结果与以往的报道存在一定的分歧[9]，这可能与本组研究对象分泌性中耳炎的性质、病程长短、样本量及随访时间相关。本组研究对象中耳腔积液多为稀薄的淡黄色渗液，而粘稠的胶冻样的分泌性中耳炎仅为个例，而这两种不同性质的分泌性中耳炎预后可能存在差别，对研究结果可能造成一定程度的偏倚。国外指南指出，分泌性中耳炎为自限性疾病，病程越短，其自愈率越高[7]。而本组研究对象均无自觉耳部症状，无法判断分泌性中耳炎的病程，因此可能对研究结果造成一定的影响。本组研究随访时间为3个月，若随访时间延长，组间是否有统计学差异还未可知。指南指出，约55%的慢性分泌性中耳炎患儿在自然观察等待3个月后鼓室图可由B型转为C或A型[7]。而本组研究显示，行腺样体切除术或扁桃体腺样体切除术3个月后有81.82%～84.21%的患儿鼓室图转归为C或A型，而腺样体和扁桃体切除同时行鼓膜穿刺术的患儿术后3个月有90.48%～94.12%转归为C或A型。这一结果说明手术干预较自然等待更有利于患儿分泌性中耳炎的恢复。

本组研究还发现，虽然两组间无统计学差异，但术中同时行鼓膜穿刺的患儿组分泌性中耳炎的治愈率、好转率均较未穿刺组高，且本组所有行鼓膜穿刺的患儿术后随访期间未发现有耳痛不适或鼓膜穿孔不愈合造成外耳道潮湿、溢液等现象，由此可知鼓膜穿刺对患儿损伤较小，伤口愈合较快，不会造成明显的并发症，临床中可放心开展。而对那些对鼓膜穿刺心存疑虑的患儿家长，建议仅手术切除肥大的腺样体和扁桃体，因为可达到与鼓膜穿刺相当的疗效。针对那些术后复查分泌性中耳炎仍存在的患儿，本研究尚缺乏进一步的讨论和分析。可能与患儿合并分泌性中耳炎的病程较长，鼓室渗出液已变为粘稠胶冻样液体相关，或与患儿存在长期症状不能控制的慢性鼻-鼻窦炎相关，或与患儿的免疫因素相关等，这有待更多的样本、更细致的分组去进一步探索。