锁孔入路与传统幕下开颅术治疗老年高血压小脑出血的临床研究

秦德广 黄文勇 杨灵 梁英强 罗彦斌 黄淑芬 朱上泉

528429广东省中山市黄圃人民医院神经外科，广东中山

高血压小脑出血约占全部脑出血的5%～10%[1]，因后颅窝空间狭小血肿直接压迫脑干、血肿破入第四脑室或压迫第四脑室造成急性梗阻性脑积水可致病情迅速恶化，死亡率高达25.0%～61.3%[2]。传统颅后窝开颅血肿清除术因长时间机械通气、创伤大、时间长、术后感染并发症多等，加上老年人基础疾病多、免疫功能差，手术风险显著增加[3]。为了提高老年高血压小脑出血的治疗效果，进行锁孔入路术式的探索研究，现报告如下。

资料与方法

收治老年高血压小脑出血患者59例，根据时间节点分为两组。2013年1月-2015年1月34 例为幕下开颅组，男21 例，女13 例；年龄60～81 岁，平均(68.7±3.6)岁；高血压病史4～23年，平均(15.3±2.8)年；入院时格拉斯哥评分(GCS)13～15分8例，9～12分17例，3～8 分9 例；CT 确诊小脑半球出血14 例，蚓部出血8 例，混合型(半球和蚓部)11例；根据多田公式计算小脑血肿量10～15 mL 7例，16～20 mL 19例，＞20 mL 8例；出血破入脑室系统15 例，合并脑积水11 例。2015年6月-2016年12月25 例为锁孔入路组，男16 例，女9 例；年龄60～82岁，平均(69.3±4.2)岁；高血压病史5～24年，平均(15.9±3.1)年；入院时GCS 评 分13～15 分6 例，9～12 分13例，3～8 分6 例；CT 确诊小脑半球出血10 例，蚓部出血6 例，混合型(半球和蚓部)9 例；根据多田公式计算小脑血肿量10～15 mL 5 例，16～20 mL 14 例，＞20 mL 6例；出血破入脑室系统12例，合并脑积水8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

入选标准：①年龄＞60 岁，有明确的高血压病史；②发病时间＜24 h；③头颅CT确诊小脑出血伴或不伴脑室内出血；④小脑实质内血肿量＞10 mL，或血肿直径＞3 cm；⑤伴第四脑室受压变形，或伴有梗阻性脑积水。

排除标准：①脑血管畸形、脑动脉瘤所致出血；②严重的凝血功能障碍；③严重的脏器功能衰竭；④脑疝晚期；⑤CT显示血肿周围有严重的水肿。

手术方法：对术前因脑室铸型引起严重非交通性脑积水者先行脑室外引流术。①幕下开颅组：气管插管全麻，采用俯卧位，枕下正中或正中外拐形切口，骨窗开颅，咬除枕骨大孔后缘，必要时咬除寰椎后弓，切开小脑皮质进入血肿腔，清除血肿并彻底止血。若血肿破入脑室，则经血肿腔打开第四脑室，轻柔吸出脑室内血肿，直至导水管口脑脊液流出通畅。血肿腔留置引流管1根，严密缝合硬膜，必要时行人工硬膜修补，分层缝合肌肉及头皮。②锁孔入路组：根据血肿部位取枕部5～6 cm长直切口，显露枕骨鳞部，颅骨钻孔后铣刀铣取直径2.5～3 cm骨瓣。显微镜下切开硬脑膜，电凝脑皮质造口后进入血肿腔，彻底清除积血。在血肿破入第四脑室时，循血肿向中线深入到第四脑室吸出积血后多可看到脑脊液顺畅流出，若未见明显脑脊液流出，应查看中脑导水管第四脑室开口处，清除残留积血，操作时避免损伤第四脑室底。术中严格血肿腔内操作，特别在部分病例血肿前端接近脑干时，勿突破边界伤及脑干，避免过度牵拉与盲目吸引。术后常规关颅，骨瓣复位，大部分患者血肿腔与皮下均不放置外引流管。两组患者术后24 h复查头颅CT，常规监护及用药治疗。

评价指标：比较两组患者手术血肿清除率、手术时间、术中出血量、术后并发症(再出血、脑积水、感染、皮下积液和呼吸系统、消化系统、泌尿系统等并发症)发生率及术后3 个月患者预后情况(根据GOS评分法，GOS 4～5分者为预后好，2～3分为预后差，1分为死亡)。

统计学方法：数据应用SPSS 18.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者术后24 h复查头颅CT显示血肿清除情况比较：两组术后血肿清除情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

两组患者手术时间和术中出血量比较：锁孔入路组平均手术时间为(169.02±11.95)min，明显少于幕下开颅组的(219.30±17.20)min，两组比较差异有统计学意义(t=-12.548，P＜0.05)；锁孔入路组平均术中出血量为(290.12±23.82)mL，幕下开颅组为(479.57±38.63)mL，两组比较差异有统计学意义(t=-21.654，P＜0.01)。

两组患者术后并发症发生情况比较：两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；但锁孔入路组颅内感染、皮下积液、肺部感染发生率均少于幕下开颅组。见表2。

两组患者术后3 个月GOS 预后评分比较：两组患者术后3 个月GOS 评分，锁孔入路组预后好16例，差5例，死亡4例，预后好率为64.0%，死亡率为16.0%；幕下开颅组预后好18 例，差5例，死亡11 例，预后好率为52.9%，死亡率为32.4%。两组比较差异有统计学意义(χ2=6.222，P＜0.05)。

讨 论

脑出血通常发生于中老年高血压患者，其中小脑出血约占5%～10%。由于后颅窝空间狭小，又毗邻脑干、第四脑室等重要结构，当小脑出血后梗阻性脑积水或占位效应压迫脑干时，病情进展迅速，如得不到及时有效处理，可致呼吸、心跳骤停而死亡[4]。当小脑出血量超过10 mL、第四脑室受压或完全闭塞、有明显占位效应及颅内高压、脑疝、合并明显梗阻性脑积水患者应行外科手术治疗[3]。手术方式有幕下开颅血肿清除术、立体定向血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、内镜辅助下血肿清除术等[5]。幕下开颅血肿清除术因可迅速清除血肿、确切止血，故临床一直应用广泛，但手术时间长、创伤大、并发症多、病死率高[6]，特别是老年人基础疾病多、免疫功能差，手术并发症显著增加，特别是肺部感染，导致患者死亡率高，预后差[7]。本研究中，幕下开颅组采用传统幕下开颅术清除血肿，术后肺部感染率高达79.4%，死亡率为32.4%，也证实了这一点，故对老年人高血压小脑出血选择采用传统幕下开颅术应慎重。

表1 两组患者术后24 h复查头颅CT血肿清除情况比较[n(%)]

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

随着锁孔手术入路(也称“微骨窗入路”)概念在临床的逐步推广，有作者用锁孔技术处理颅后窝桥小脑角肿瘤等病变[8]，并做了相应的解剖学研究，取得较好效果。也有作者尝试应用于小脑出血[9]，认为锁孔手术入路有如下优点：①操作简单，可缩短从皮肤切开到血肿清除的时间，及时缓解脑干受压，有利于降低昏迷患者的病死率；②在显微镜下利用锁孔的“门径”效应可获得清晰、明亮的脑深部视野，可完全清除血肿；③能直视血肿腔壁，确切止血；④进入第四脑室清除积血，恢复脑脊液的正常循环，可避免行脑室外引流；⑤术后组织解剖复位，避免小脑下垂、伤口脑脊液漏等并发症；⑥锁孔入路保留常规开颅的必需部分，切口和骨窗明显缩小，手术创伤减小及时间缩短，减少大范围脑暴露引起的潜在并发症。本研究中，锁孔入路组术后24 h复查头颅CT显示血肿清除良好，术后再出血率不高，与幕下开颅组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。说明显微镜下利用锁孔的“门径”效应可达到有效清除血肿、确切止血的效果。与传统幕下开颅术相比，锁孔入路治疗老年高血压小脑出血具有创伤小、时间短、术后并发症少等优点，可明显改善患者预后，值得临床推广和应用。