事故致因理论的研究与应用简评

傅 贵教授 郭孝臣

（中国矿业大学（北京）应急管理与安全工程学院，北京 100083）

1 事故致因理论的作用和重要性

美国注册安全师（Certified Safety Professional，CSP）在国际范围内具有影响力，其管理委员会（Board of CSP，BCSP）编写的《安全专业人员职业生涯指导》是有威信的科普书。该书的第3页指出，安全科学是预防事故的科学[1]。笔者以往虽然也曾坚持安全科学的研究对象是事故、研究目的是预防事故这个观点[2]，但直到确切地给出了事故的定义[3-6]、梳理了支持文献[7]之后，才逐步认识这个观点的价值。需要说明的是，2018年，国家在行政管理体系上设立了应急管理业务系统，与以往相比，应急管理成为安全科学的更重要一部分。但深刻理解和剖析事故的确切概念之后可以发现，应急管理业务和安全管理业务（即事故预防业务）其实在科学上可以理解为“一个实质、两种表达”，因此“应急”的深层实质含义也可看作是“预防”，这样“安全科学是事故预防科学”的说法依然是成立的。

既然安全科学、安全业务活动的目的是预防事故，那就一定得借助于事故致因理论这一工具找到事故确切原因，之后才能达到有效预防的目的。因此，事故致因理论的重要性就不言而喻了，甚至可以说事故致因理论是安全科学的唯一理论主线。我国著名学者隋鹏程1999年就曾说，“事故致因理论是安全科学的基础，是下个世纪百年的研究任务”[8]。事故致因理论的形象表达就是事故致因模型。事故致因理论的重要性还可以从作为澳大利亚大学职业安全学科学历教育知识基础的知识库OHS BoK（Occupational Health and Safety Body of Knowledge）的序言中充分看到[7]，如下图。该图的含义是，组织的业务影响组织成员的安全与健康，组织成员在组织里面工作。组织可以看作是一个系统，其中有危险源存在，危险源必须处于受控状态，使其风险降至最低，以防止其以某种机制（模型）引起组织成员的安全与健康问题（事故）。也就是说，危险源引起事故是有一定机制或者模型的，也即通过事故致因模型（理论）才能看到事故是怎样发生的。

图 事故致因模型的作用[7]Fig. The role of accident causation model [7]

反观与上述不同的一些项目研究报告、论文，安全设施，安全管理机构设计，学科建设方案等等，并不是按照事故致因理论设计的，一些专职安全岗位上的“专业人士”，谈到其工作依据时居然会说是法学、数学等科学知识，唯独没有说安全科学特别是其理论主线事故致因理论是他们的工作基础，这种现象在我国大量存在。不以事故致因理论为基础时，预防事故的措施就不可能准确解决事故原因，预防事故效率低；安全工作内容、设施间也会有交叉重复，会出现业务归属的纷争及遗漏。其结果是，事故预防效果差，甚至一边出现很多的安全科学“成果”，另一边却事故频发的现象。

上述表明，加强事故致因理论的学习、研究、普及和应用，使安全科学在事故致因理论这个主线条上快速发展、切实有效预防事故、保障社会与经济健康发展至关重要。

2 事故致因理论研究与应用中存在的问题

目前，安全管理实务界，甚至在安全科学研究、教育界，都存在这样的观点，说事故致因理论仅仅在理论上是一部分安全科学知识，是一部分教育、培训内容，在课堂上不得不教但在现场解决实际问题时并没有实质性用途。这种观点产生的原因之一是人们对事故致因理论的了解尚不充分。我国大多数教科书的事故致因理论部分，对事故致因理论的详细介绍基本限于因果连锁轮、流行病学方法、能量理论、轨迹交叉理论等，其他的事故致因理论知识如人失误、组织与系统失效、人机配合、安全风险管理等只有很少的介绍，在有的同类书里甚至找不到介绍。拿1990年提出的瑞士奶酪模型[9]为例，我国绝大部分教科书中甚至还没有提及，用的是1990年前的模型，而在欧美安全科学界，新的系统论（非线性）事故致因理论的发展已经接近把曾有大量世界性应用的瑞士奶酪模型给抛弃了[10]。教科书中介绍较多的事故致因理论大多数产生较早、不很完善，人们没有花足够的时间在安全科学国际文献海洋里去寻找新的理论发展成果，却持续不断地应用已经老化的理论或模型去解决实际问题，自然解决的效果不理想，于是人们认为事故致因理论也就是上述那些因果连锁论等内容，而那些内容目前基本是没有多大实用价值的，这大大打击了人们研究、应用事故致因理论的积极性。当然在我国，产生这种现象也是有原因的，我国安全专业本科教育正式开始于1984年[11]，到现在也只有35年历史，这么短的大学教育发展，对促进安全科学知识总量的发展和引入来说是不够的。

事故致因理论在我国未得到充分重视的第二个原因是，我国传统的、目前仍然沿用的事故预防手段中，工程手段占80%，行为控制手段仅占20%[12]。工程手段解决物的不安全状态，而物的不安全状态只是事故的一个原因，比较具体，不用事故致因理论/模型也能看得清楚，于是就没人关心事故致因理论了。当然，物的不安全状态仅仅是导致事故的一个直接原因，它和人的不安全动作相比，仅导致了20%以下的事故，目前的事故预防的大比例手段与此刚好相反，事故预防效果自然不可能好。如果把事故纳入到整个组织，其更多原因就会被发现，此时不使用事故致因理论把事故原因进行分类解决显然是不能有效预防事故的。例如根据事故致因“2-4”模型第五版，事故的原因可以分成5大类[3]，这就比较容易找到解决对策。

3 事故致因理论的科学含义和分类

事故致因理论的科学实质无非就是事故、事故原因间、事故原因与事故间的逻辑关系的表达。随着事故原因定义、分类和原因间、与事故间的逻辑关系不同，可以有很多事故致因模型。但大体可以分为两个主要类别，一是线性模型，二是非线性模型[3]。当然，线性模型、非线性模型也不是绝对的，有时一个模型既具有线性特点也具有非线性特点，比如第五版“2-4”模型就是这样的[3]。重要的一点是，在每一个事故致因模型中，总会有原因模块的定义，甚至也要有自己的事故定义。而这些定义一般而言并不是通用的，只在其所在的模型中是正确的。一个模型中的事故原因的名字、含义，在另一个模型中可能不叫这个名字，含义也是不同的。但在一个确定的模型中，各个定义必须明确而且彼此间的逻辑关系必须确定和能得到合理解释，否则就不能称其为模型。此外，作为一个事故致因模型，它必须得有基本的分析事故原因和制定事故预防对策的作用。也就是说，只要实用、只要能自圆其说，这个事故致因模型就是成立的，无需追求其中概念在广泛的范围内普遍适用。

还有一点，对一个生产或管理系统进行安全评价的指标体系；对一个系统制定的、含有几个要素的管理办法是不是事故致因模型呢？作者认为不是。一般而言，事故致因模型是分析以往大量的事故案例、得到这些案例的原因，再把原因归类，给每个类取一个名字，再确定这些原因类别间、原因类别和事故间的逻辑关系，最后得到事故致因模型。这样做的好处是，模型中的事故原因确实是导致事故的真实原因，未来预防事故时，只要发现并把这些从案例分析中得来的原因消除或改变，肯定对事故预防有作用。尽管未来事故的发生有可能有新的、人们尚未认识到的原因，但这也不影响消除已经认识到的事故原因对预防事故的作用。前面提到的指标体系、安全管理方法或者事故预防方法，是人们根据想象、经验估计的对事故发生的影响，这是很不可靠的，也不能够确切估计作用效果是否是由这些指标体系或者管理办法产生的，改变他们之中的各个因素也不能确切地改变事故发生的可能性。

上述的论述说明，反向从已发生事故得到的事故发生的规律性（即事故致因模型）比正向根据估计事故发生的可能性所得到的规律性（评价指标体系或各种管理办法）更加可靠。这也说明案例研究对事故预防是极为重要的，也可以说事故统计的准确性对预防事故是极为重要的，但是很多时候，限于各种原因，统计并不准确，给预防带来了很大的困难。

4 事故致因理论的应用问题

在妥善定义事故概念的基础上，任何安全工作的目的都是预防事故，因此任何安全工作都需要事故致因理论做指导。一个事故致因模型就是一个安全工作的思路，一个组织最好应用一个稳定的总体思路连续进行安全管理（事故预防）。时下也有的组织（企业）过渡学习，学到的知识很多，但组织整体的安全管理思路不可太多。作者的一般性认识是，国际著名的壳牌能源集团是在能量模型的支持下连续运转、安全管理，美国杜邦当然就是在安全价值观引导下的行为安全管理思路。当然这并不排除解决具体安全问题时应用其他事故致因模型。自1919年以来，世界上的事故致因模型已经有几十种之多[13]，哪一个都不是完全完善的，各有长短和适用性，根据实际情况进行选择很有必要，但是一定要选择一个作指导，否则安全工作就没有主体思路。实际应用中，也不能用一个模型的观点去解释另一个模型。

5 结束语

本文从安全科学研究对象和研究目的出发分析了事故致因理论的重要性，也分析了事故致因理论在我国研究与应用的现状，阐述了事故致因理论的科学含义和分类，最后简单论述了事故致因理论的应用方式。希望对扩大事故致因理论研究与应用的范围、提高研究水平有参考价值。