针药结合治疗颈源性头痛疗效观察*

朱正萍,范刚启

(1.南京市浦口区中医院，江苏 南京 211800; 2.南京市中医院，江苏 南京 210001)

颈源性头痛是临床最常见的继发性头痛之一，患病率约为4.1%，严重头痛患者中比例为17.5%，在就诊的头痛患者中比例甚至高达89.1%[1]。除头痛症状外，颈源性头痛还会导致颈肩部僵硬不适、抑郁焦虑等症状，给患者身心带来严重的困扰[1]。南京市中医院头痛门诊首席专家范刚启教授原创治疗颈源性头痛、偏头痛等头痛疾病的“排针平刺法”，在用穴、针刺参数、留针时间、局部针数等方面独具特色，治疗颈源性头痛有效、安全[2-3]，且即刻疗效较佳，但对部分病程较长、病情较重或对针刺治疗不敏感的患者，临床疗效仍不满意。而针刺与中药相结合使用，可发挥两者协同作用，弥补单一治疗方式的不足，提高临床疗效，历来为医家所重视[4]。为此，笔者近期运用排针平刺配合口服头痛新1号方治疗颈源性头痛，并与单用针刺、中药相对照，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月—2018年8月于南京市浦口区中医院脑科就诊的颈源性头痛患者96例，随机分为针药组32例、针刺组32例、中药组32例。其中针药组：男性12例，女性20例；年龄18～60岁，平均年龄(45.59±10.95)岁；病程5～180个月，平均病程(32.47±27.92)个月。针刺组：男性10例，女性22例；年龄20～60岁，平均年龄(45.25±10.90)岁；病程6～186个月，平均病程(32.66±28.84)个月。中药组：男性9例，女性23例；年龄21～60岁，平均年龄(47.13±9.87)岁；病程8～182个月，平均病程(32.81±28.24)个月。各组一般资料均无统计学差异(均P>0.05)。

1.2 诊断标准

参考Sjaastad诊断标准[5-6]：(1)头痛通常起于颈部，发作时间不等。(2)下列情况可使头痛症状加重：①颈部活动、头部保持在非常规体位；②头痛侧枕肩部或上颈段受压。(3)头痛侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛、颈部活动受限等伴随症状。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准；②年龄在18～60岁范围内，病程3个月以上者；③近1个月内未接受包括针刺、药物在内的针对颈源性头痛的治疗；④近3月未曾用精神类或血管活性类药物；⑤接受治疗并签署同意书。

1.4 排除标准

①参照2012年头痛分类与诊断标准，符合其他头痛类型者[7]；②有头、颈、肩、上背部外伤或皮肤疾病者；③有器质性病变如肿瘤、炎症、变性疾病者；④合并与颈源性头痛无关的严重的神经、心血管、消化、泌尿、血液系统、内分泌系统疾病；⑤有严重的精神疾病、认知障碍，妨碍正常沟通和治疗者；⑥怀疑或确有酒精、药物滥用史；⑦孕妇、哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 针刺组 采用单纯排针平刺[2-3]法针刺治疗。选穴：脑空透风池(双侧)、脑户透风府。操作：患者取正坐位。医者常规消毒后，选取规格0.25 mm×25 mm毫针，押手协助固定脑空穴处皮肤，刺手持毫针于脑空穴快速穿透皮肤平刺进针，并向风池穴方向透刺，针体始终保持在腱膜下疏松结缔组织层(帽状腱膜层和骨膜层之间)，并最终进入皮下约20 mm。类似的操作，沿脑空透风池平行方向，以脑空穴进针处为中间点，两边各置2根毫针，相邻进针处间距1 cm。类似的操作，在脑户穴处进针，向风府穴方向平刺透刺；并以脑户穴进针处为中间点，沿脑户透风府平行方向两边各置1根毫针，相邻进针处间距1 cm。共计13根针，留针6 h。隔日1次，每周3次，共2周。

1.5.2 中药组 采用单纯头痛新1号方[8]治疗。方药组成：羌活10 g，独活、防风各15 g，白芷20 g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30 g，麻黄、细辛各10 g，钩藤(后下)30 g，制附子(先煎)10 g，黄芪15 g，桃仁、红花、生地、白芍、当归各10 g，川芎20 g，鸡血藤30 g,泽泻10 g，茯苓20 g。水煎200 mL温服，每日1剂，每周7剂，共2周。

1.5.3 针药组 采用排针平刺法针刺配合口服头痛新1号方治疗。具体同针刺组与中药组。

1.6 观察指标

1.6.1 头痛评价 采用头痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评价头痛改善情况。VAS评分法：在纸上画一横线，从0到10每隔1 cm标示，患者在医生指导下评估疼痛程度，“无痛”为“0”，“最痛”为“10”。分别观察患者治疗前后头痛评分。

1.6.2 头颈部体征评价 采用颈椎关节活动度评分(Range of motion,ROM)评价头颈部体征改善情况。ROM评分：①1分：日常生活无影响，活动自如；②2分：有一定影响，活动程度、范围受限；③3分：影响很大，活动时僵硬、费力；④4分：基本不能活动。分别观察患者治疗前后 ROM评分。

1.7 疗效评定标准

治愈：治疗后头痛完全缓解，颈部活动恢复正常;显效：治疗后VAS评分减少50%以上，ROM评分减少2分或以上;有效：治疗后VAS评分减少30%～50%，ROM评分减少1分或以上;无效：治疗后VAS评分减少30%以下，ROM评分基本无变化[9]。

1.8 安全性评价

记录3组治疗的不良反应，并计算不良反应发生率(出现不良反应患者数占本组总患者数的百分比)。需要记录的针刺相关不良反应包括但不限于出血和皮下血肿、感染、过敏反应、神经损伤、晕针等，与中药有关不良反应包括但不限于恶心、呕吐、腹痛、腹泻等[8]。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 3组治疗前后VAS评分比较

3组治疗前VAS评分无统计学差异(P>0.05)，治疗后VAS评分较治疗前均显著降低(P<0.05)，且针药组显著低于针刺组、中药组(P<0.05)，针刺组与中药组之间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后VAS评分比较分)

注：与治疗前比较,1)P<0.05;与针刺组比较,2)P<0.05;与中药组比较,3)P<0.05。

2.2 3组治疗前后ROM评分比较

3组治疗前ROM评分无统计学差异(P>0.05)，治疗后ROM评分较治疗前均显著降低(P<0.05)，且针药组显著低于针刺组、中药组(P<0.05)，针刺组与中药组之间无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前后ROM评分比较分)

注：与治疗前比较,1)P<0.05;与针刺组比较,2)P<0.05;与中药组比较,3)P<0.05。

2.3 3组临床疗效比较

针药组总有效率显著高于针刺组、中药组(P<0.05)，针刺组、中药组之间无统计学差异(P>0.05)。见表3。

注：与针刺组比较,1)P<0.05;与中药组比较,2)P<0.05。

2.4 安全性评价

针药组出现晕针1例，轻微腹痛1例，不良反应发生率为6.25%。针刺组出现晕针1例，不良反应发生率为3.125%。中药组出现恶心、腹胀2例，不良反应发生率为6.25%。3组相比较无统计学差异(P>0.05)。各组患者不良反应对症处理后均缓解，并顺利完成疗程。

3 讨论

颈源性头痛的发生，是由于各种因素刺激颈枕部C1～3神经根及其支配结构，产生伤害性痛觉信息，同时由于C1～3神经与三叉神经等在高位颈髓汇聚的解剖特点，导致伤害感受性信息传入紊乱，从而产生起源于颈枕部，但在额、颞、眶部表现更加明显的头痛症状[5]。西医多据此机制采用颈枕部神经阻滞、射频等治疗手段，但操作难度相对较大，并存在一定医疗风险[5]。

中医治疗颈源性头痛安全、有效、简便，已得到临床重视[2-3,6,8]。本研究选用的排针平刺法针刺，系南京市中医院头痛门诊首席专家范刚启教授原创，治疗颈源性头痛安全、有效。排针平刺法选风府、脑户等督脉腧穴，风池、脑空等足少阳经穴，且采用透穴针法，局部多留针、长留针，可加强疏通太阳、少阳经络气血，以效清窍醒神止痛之功。从解剖学角度看，风府、脑户、风池、脑空等穴在帽状腱膜下层分布有枕小神经、枕大神经、枕动脉等组织[10-11]，针刺相关穴位可通过对枕部神经及其分支的调节，最终作用于三叉神经颈髓复合体，从而激活下行的疼痛抑制系统，使伤害性感觉信息的传递恢复平衡[12-13]。而通过对帽状腱膜下疏松结缔组织层多针刺、平刺透刺，可加大对枕部神经干或分支的刺激面积，促进局部循环，缓解肌肉痉挛及神经、血管的卡压，进而缓解颈源性头痛症状[13-14]。另有研究认为通过针刺样操作刺激疏松结缔组织，可改变其空间构型，迅速释放并传导生物电，而生物电信号可迅速改变病变部位细胞的离子通道，从而舒缓肌肉紧张、痉挛，并减少对周围感觉神经末梢的刺激，从而迅速、高效地缓解病痛[15-16]。然而，临证发现排针平刺法针刺对部分病程较长、病情较重或对针刺治疗不敏感的患者，临床疗效仍不满意，为此，本研究拟在排针平刺法针刺治疗基础上，配合口服中药治疗，并与单用针刺、中药相对比，以期探索疗效更优的治疗方案。

头痛新1号方系南方医科大学南方医院陈宝田教授经验方，由川芎茶调散、麻黄附子细辛汤、桃红四物汤、四藤消震饮合方化裁而成。陈宝田教授认为，慢性头痛病机特点为：“多风”，头为诸阳之会，高巅唯风可到，用独活、羌活、防风、白芷以疏外风，生龙骨、生牡蛎、钩藤以熄内风，风多夹寒，故用麻黄附子细辛汤及黄芪温阳固表；“多瘀、多虚”，脑络瘀滞，不通则痛，亦或阴血不足则难以上达阳位，脑络空虚，不荣则痛，故用桃红四物加味以活血养血而不伤正；“多湿”，七情、饮食、劳倦等因素，致脾失健运、聚湿生痰，故用麻黄附子细辛汤温化寒邪，茯苓、泽泻淡渗利湿[8]。诸药合成，共奏祛风除湿、活血通络、温阳散寒之功，治疗颈源性头痛安全、有效[8]。

本研究结果显示，排针平刺配合口服头痛新1号方治疗颈源性头痛在镇痛、改善颈椎活动度、总有效率等均优于单用针刺或中药，并且安全性良好。临床观察还发现，由于排针平刺可针对性地缓解枕颈部肌肉痉挛、组织粘连、促进局部血液循环，因此起效较中药更快，甚至针下症状即缓解，利于提高治疗信心，保证治疗依从性。而在针刺快速改善症状基础上，配合中药口服，针对慢性头痛的病机整体调节，以内外兼治、标本同治，则可进一步提高疗效。安全性评价也提示，针药结合治疗颈源性头痛不良反应轻微。本研究初步验证了排针平刺配合口服头痛新1号方治疗颈源性头痛的有效性与安全性，并提示针刺与药物结合使用临床疗效更优，但治疗周期(2周)较短，存在针刺或中药治疗效应尚未完全发挥的可能。后期研究可进一步扩大样本量，延长治疗周期并进行长期随访，以进一步科学、客观地评价本治疗方案的临床疗效。