针刺高敏化穴治疗膝骨性关节炎临床研究*

毛 珍，周 利，张红星△

(1.武汉市蔡甸区人民医院，湖北 武汉 430060； 2.华中科技大学同济医学院附属武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430060)

膝骨性关节炎是一种以关节软骨变性或破坏，伴有局部骨赘增生，有膝关节疼痛、肿胀、活动障碍等临床表现的疾病，发病部位单侧双侧均有发生[1-2]。本病好发于老年患者，有研究显示，65岁以上患病人群达到30%～40%，70岁以上人群高达85%[3]。本病至后期，出现关节畸形、僵硬，严重影响老年患者的生活能力，一定程度上增加了社会经济负担[4]。如何延缓本病的发展，改善患者的症状，减轻患者的痛苦成为当前研究的热点。本院采用针刺高敏化穴治疗膝骨性关节炎取得了满意疗效，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均来自武汉市蔡甸区人民医院门诊病例，所有患者需满足膝骨性关节炎的纳入及排除标准，由专职人员对患者的病情进行整体评估，同时对患者详细讲解本次临床研究的全过程，在取得患者的知情同意后，方纳入研究。专职人员将患者信息输入中央随机系统，系统自动生成患者所属组别，分为高敏化穴组及对照组。两组患者年龄、性别、病程经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

采用1995年美国风湿病学会诊断标准：根据患者临床表现，体征及影像学等辅助检查制定：①膝关节疼痛病史≥2个月；②膝关节X线片膝关节关节间隙变窄，有骨赘增生等；③关节腔检查(如关节液检查2次以上呈清亮，白细胞正常范围)；④患者≥45岁，晨僵时间小于30 min。满足以上3条即可诊断为膝骨性关节炎。

1.3 纳入标准

满足诊断标准基础上，另需满足：①使用各种疗法，效果欠佳；②近半年未接受膝关节灌洗等疗法；③自愿参加本次研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①3个月内不能完成本次研究的患者；②伴有其他类型膝关节炎，如类风湿病、关节结核、肿瘤等；③合并严重心脑血管疾病、肝肾功能损害的患者；④近期正在做针刺、理疗的患者；⑤意识不清，有认知障碍者；⑥孕妇、哺乳期及近半年有生育计划的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取穴:梁丘，血海，内膝眼，外膝眼，阴陵泉，阳陵泉。以梁丘穴、血海穴为上水平线，以阴陵泉、阳陵泉为下水平线，以股骨内侧及外侧端分别为两条垂直线，在4条线所围成的曲线范围内探测，寻找患者的敏感压痛点，共寻找6处，将以上6穴(梁丘、血海等)及所探测的6处敏感压痛点红笔做标记，并依次编号。

高敏化穴探测：选用Von Frey电子测痛仪(HTC Life Science)。本仪器旨在检测所测部位痛阈值，检测人员需经过专业培训。嘱患者平卧位，膝关节微屈，将电子测痛仪放在水平面处，待显示屏数据归零后，将探头置于红笔标记处，将测痛仪开关打开，垂直于皮肤均匀用力，患者能感觉局部酸胀感，当酸胀感难以耐受时，记下此时显示屏的数值，依次测出12个穴位的痛阈值，测量完成后，待患者休息5 min，进行第2次测量，取两次测量的平均值。

高敏化穴选择：将12个穴位测量值进行排序，选痛阈值最大的前6个穴位。常规局部皮肤消毒，取40 mm毫针，快速透皮，垂直进针，进针深度约20～25 mm，当患者感觉酸麻胀时停止进针，行提插捻转2 min，频率100～120次/min，每10 min行针1次，共行针3次。记录下患者痛阈值最大的前6位的位置，每次治疗时，在相同处施针。治疗周期共4周，前两周每周治疗5次，后两周每周治疗3次，共16次。

2.2 对照组

将12个穴位测量值进行排序，选痛阈值最小的后6个穴位。操作方法同对照组，记录下患者痛阈值最小的后6位位置，每次治疗时，在相同处施针。共治疗4周，前两周每周治疗5次，后两周每周治疗3次，共16次。

3 疗效观察

3.1 主要观察指标

①采用西安大略麦马斯特大学骨性关节炎的指标(WOMAC)评分标准[5],此评分标准包括膝关节疼痛、僵硬及膝关节功能共3个项目[6]，膝关节功能越差，得分值越高，观察治疗前、治疗2周后、治疗4周后各项指标得分情况；②膝关节屈伸、内旋、外旋活动度(膝关节屈伸正常活动范围：0°～150°，膝关节内旋、外旋正常活动范围：0°～45°)，选用双臂量角器(臂长250 mm),测量治疗前、治疗4周后两组患者膝关节活动度变化情况；③两组患者机械痛阈值得分：比较两组患者治疗前、治疗2周后、治疗4周后痛阈值得分情况。

3.2 次要指标

两组患者治疗前后血清白细胞介素-1(IL-1β)、肿瘤坏死因子TNF-α含量变化比较。

3.3 疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》膝骨关节炎的疗效标准进行[7-8]。①治愈：膝关节正常活动，局部肿胀、疼痛等完全消失，症状体征积分减少>85%；②显效：膝关节活动基本正常，膝关节疼痛、肿胀明显改善，症状体征积分减少60%～85%；③有效：膝关节活动轻度受限，局部肿胀、疼痛稍减轻，症状体征积分减少30%～59%；④无效：膝关节活动明显受限，较治疗前膝关节疼痛、肿胀无减轻，症状体征积分减少<30%，关节活动无变化。

总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

3.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，两组治疗前后主要观察指标及次要指标得分比较，用配对t检验；两组组间比较，用独立样本t检验；等级资料用Ridit分析。以P<0.05为差异有明显统计学意义。

3.5 治疗结果

3.5.1 两组治疗前、治疗2周后、治疗4周后WOMAC评分比较 由表1可知，两组患者治疗前WOMAC各项目评分比较(膝关节疼痛、膝关节僵硬、膝关节功能)差异均无明显统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，两组膝关节疼痛、膝关节僵硬、膝关节功能评分均下降，但治疗组评分变化更明显，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗4周后，两组WOMAC各项目评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后WOMAC评分比较

注：与对照组比较，1)P>0.05,2)P<0.05。

3.5.2 两组治疗前后膝关节活动度变化比较 由表2可知，两组治疗前膝关节屈伸活动度、内外旋活动度组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，膝关节屈伸活动度、内外旋活动度均提高，治疗组提高得更明显，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前、治疗4周后膝关节活动度比较

注：与对照组比较，1)P>0.05,2)P<0.05。

3.5.3 两组治疗前、治疗2周后、治疗4周后痛阈值比较 由表3可知，治疗前治疗组痛阈值评分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗2周后，两组痛阈值均下降，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组痛阈值降低，两组痛阈值比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗前、治疗2周、治疗4周后痛阈值评分比较分)

注：与对照组比较，1)P<0.05,2)P>0.05。

3.5.4 两组治疗前、治疗4周后白细胞介素-1(IL-1β)、TNF-α含量变化比较 由表4可知，两组治疗前白细胞介素-1(IL-1β)、肿瘤坏死因子TNF-α含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后、IL-1β、TNF-α含量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗前后IL-1β及TNF-α含量变化比较

注：与对照组比较，1)P>0.05，2)P<0.05。

3.5.5 两组临床疗效比较 由表5可知，治疗组总有效率为96.7%，对照组总有效率为80.0%，两组经Ridit分析，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，1)P<0.05。

4 讨论

膝骨性关节炎属中医学“痹证”范畴，其基本病机为肝肾亏损、气血虚弱所致，临床多见于老年患者，日久积劳，肾元渐亏，气血不足，骨失所养，筋失所濡，加之又感风寒湿邪，痰瘀痹阻经络，内外相合，发为本病[9]。西医认为,本病多由炎症因子所介导，表现为关节间隙的变窄，骨质的增生及破坏，病理学研究表明，关节软骨细胞数量减少及局部组织的炎性改变为其发病的重要因素[10]。目前本病的临床治疗多采用推拿理疗等一系列方法[11]，疼痛加重时则给予布洛芬一类的非甾类抗炎药( NSAIDs)，但大多时候患者的症状缓解不明显，且长期服用止痛药对肝肾功能及胃肠道有严重不良反应[12]。如何更大程度提高膝骨性关节炎的临床疗效成为当前研究热点。

阿是穴，又称“天应穴”，指用手指按压病变部位能产生通感的穴位。唐代《备急千金要方》载:“阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快，成痛处即云阿是，灸刺皆验，古曰阿是穴也。”此处充分显示阿是穴的妙用之处。阿是穴通常被认为是病变部位和病理变化的反应点，当针刺时，能刺激神经元细胞兴奋，改善局部的血液循环，疏通瘀滞之气血，故刺之针对性更强[13]。基于“阿是穴”，梁恩炽[14]等首次提出“敏化穴”的概念，发现敏化穴不仅可以调理阴阳，还可以治疗气血虚弱等各种证候，而本研究中“高敏化穴”选用的则是阿是穴中“高痛阈值”的穴点。研究显示，当机体处于病理状态时，体内的感受器会发生生物活性的改变，由原来的“静息状态”变为“超敏状态”[15-16]，对外界的轻微刺激会出现强烈的反应，此时若给予痛点一定针刺刺激，能达到“刺之要，气至而且效”。本次研究基于“阿是穴”的启示及国内对高敏穴的前期研究，旨在探讨针刺高敏化穴治疗膝骨性关节炎的疗效，为排除患者主观因素对高敏化穴选择的干扰，选用Von Frey电子测痛仪，当患者诉酸麻胀感时，测痛仪能客观显示痛阈值，所有患者痛阈值的选择均基于实际测量的数值，而非人为调整干预，大大减少临床医师对敏化穴选择的盲目性，更能保证研究结果的可信度；在紧急备用药方面，当患者膝骨性关节炎急性发作时，统一使用塞来昔布给予止痛，同时记录用药情况。本研究结果显示，两组治疗2周后痛阈值比较，差异无明显统计学意义(P>0.05),治疗4周后治疗组的痛阈值低于对照组(P<0.05),表明针刺高敏化穴在改善膝关节疼痛方面，体现出更快更佳的疗效；同时在WOMAC评分方面，治疗组在研究的2个阶段，对患者症状(如膝关节疼痛、僵硬、功能)的改善，疗效更佳。

IL-1β、TNF-α是重要的细胞因子，作为产生胶原酶，前列腺素的中间载体，参与关节炎症因子的产生，加强骨质的破坏，软骨细胞的减少[17]；膝骨性关节炎的发病机理与炎症关系密切，其含量越高膝关节病情越重[18]。本次研究选用IL-1β、TNF-α作为客观指标，结果表明，治疗4周后两组患者血清IL-1β、TNF-α含量均下降，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明针刺高敏化穴能调节IL-1β、TNF-α的含量，其治疗膝骨性关节炎的机理，可能与其调节IL-1β、TNF-α的含量、一定程度上阻断了骨质破坏过程、抑制了炎症的生物源调控通道有关；其具体机制还需在后期研究中进行深入探讨。

本次研究基于“阿是穴”的启示，及前期研究阿是穴表明针刺高敏化穴治疗膝骨性关节炎疗效显著、副作用少、针对性强，值得临床推广应用。但由于本研究纳入病例较少，尚未设计后期随访研究，针刺高敏化穴对患者远期生活质量的改善情况尚不明确，加之研究地区局限性，目前相关研究资料不多，在后期研究中还需多方面完善。