基于CiteSpace的国际患者安全文化研究进展文献计量分析

——孟津鑫 杜惠丽 梁泽峰 路 伟

安全文化的概念最早由国际原子能机构提出[1]，此后这一概念被航空等高风险行业采用。美国、英国等将航空安全管理经验用于医疗管理，取得了较好效果。美国卫生文化和卫生安全专家Kaiser将安全文化定义为个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，将服务过程中可能引起的患者伤害降至最低[2]。为了全面了解国际患者安全文化研究的最新进展和发展趋势，本研究采用文献计量法对Web of Science 核心合集数据库中患者安全文化研究的演进路径、研究热点和前沿进行梳理和分析，以期为国内患者安全文化研究提供参考和借鉴。

表1文献检索策略与检索结果

检索策略检索式检索结果(篇)#1TS=(safetyculture∗ORsafetyclimate∗ORcultureofsafe-ty∗)20839#2TS=(healthcare∗ORhealthcare∗ORhealth-careORhosp∗ORlongtermcare∗ORnursinghome∗ORcommu-nit∗)1836618#3TS=(patientsafety∗)223888#4#1AND#2AND#33341

图1 Web of Science中收录的患者安全文化文献数量

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于 Web of Science 核心合集的检索结果。检索时间范围设定为1986年-2018年，文献类型选定为“Article”或“Review”，语言限定为英文，检索策略及检索结果如表1 所示(检索时间为2019年1月3日)，共检出3 341条题录数据，实际检出文献的出版时间分布为1997年-2018年。首先对检出文献的标题、摘要、关键词等进行阅读筛选，去除与患者安全文化无关的文献927篇，然后再去除重复的文献10篇，最终纳入患者安全文化相关文献共2 404篇。

1.2 研究方法

应用文献计量分析法，采用美国著名信息可视化专家陈超美博士研发的CiteSpace软件[3]作为知识图谱可视化工具，绘制知识图谱对国际患者安全文化的研究进展进行分析。

2 结果与分析

2.1 文献发表数量和变化趋势

患者安全文化文献发表和变化情况如图1所示。1997年-2000年的文献发表量较少，增速缓慢；2000年以后，文献数量呈现上升趋势；2005年-2010年，文献增长速度加快；2011年-2014年进入快速增长时期；文献发表数量于2015年达到顶峰(297篇)；2015年至今，文献数量增速减缓。从累计文献发表量来看，国际上患者安全文化的研究仍处于上升期，尚未出现成熟前的“拐点”。

2.2 不同国家和地区文献发表情况

在CiteSpace中设定时区为1997年-2018年，设置时间跨度为 3年，网络节点为“Country”，数据抽取对象为“Top50”，计算得出不同国家和地区在患者安全文化领域的文献发表情况。从文献发表数量来看，美国是患者安全文化领域论文发表的主要国家(1 064篇)，其次为英国、澳大利亚、加拿大和荷兰。这5个国家的累计发文量达1 754篇，占总收录文献的73.1%。中国的文献发表数量为54篇，占总收录量的2.2%。从中心性来看，澳大利亚、中国、瑞士、美国和英国的中心性依次为0.28、0.26、0.25、0.23和0.23。中心性是社会网络概念，某个国家的中心性越高，说明这个国家的研究越重要。因此，中国虽然在论文发表数量方面与西方发达国家存在较大差距，但是其研究成果在国际上具有重要作用。

2.3 作者和机构分布

在CiteSpace中将网络节点依次改为“Author”和“Institution”，其他设置不变，分别得到患者安全文化研究的作者和机构分布情况。由表2可知，来自美国的Sexton J B和Pronovost P J是患者安全文化领域的两位核心作者，其文章发表数量均达30余篇，文章的平均被引次数分别达到95.4次和62.2次。而Singer S J以第一作者身份发文最多，文章平均被引次数达40.1次。文献发表数量前十的机构(表3)主要来源于美国和英国，美国的哈佛大学、约翰霍普金斯大学和密歇根大学位列前3。

表2患者安全文化领域文献发表数量前十的作者

序号作者国家文献发表数量(篇)平均被引次数(次)第一作者发文数量(篇)1SextonJB美国3195.452PronovostPJ美国3162.253WagnerC荷兰2615.724ThomasEJ美国2284.925SingerSJ美国2040.1106SchwendimannR瑞士1915.647BraithwaiteJ澳大利亚162168AusserhoferD瑞士1514.359SaintS美国1419.4410TurunenH芬兰126.81

注：文献被引频次截止2019年1月3日。

表3患者安全文化领域文献发表量前十的机构

顺位机构名称发文量(篇)1哈佛大学812约翰霍普金斯大学603密歇根大学504多伦多大学405匹兹堡大学386曼彻斯特大学367加利福尼亚大学旧金山分校338斯坦福大学339华盛顿大学2810杜克大学27

表4患者安全文化领域关键节点文献(按时间排序)

序号年份(年)作者关键节点文献期刊名称被引频次(WOS)(次)中心性12000SextonJBError,stress,andteamworkinmedicineandavia-tion:crosssectionalsurveysBMJ-BritishMedicalJournal8130.0922002MoreyJCErrorreductionandperformanceimprovementintheemergencydepartmentthroughformalteam-worktraining:evaluationresultsoftheMedTeamsprojectHealthServicesResearch5080.1532003SingerSJThecultureofsafety:resultsofanorganization-widesurveyin15CaliforniahospitalsQualitySafetyinHealthCare2640.1542005PronovostPJImplementingandvalidatingacomprehensiveunit-basedsafetyprogramJournalofPa-tientSafety3100.1152005CollaJBMeasuringpatientsafetyclimate:areviewofsur-veysQualitySafetyinHealthCare2820.1162006SextonJBTheSafetyAttitudesQuestionnaire:psychometricproperties,benchmarkingdata,andemergingre-searchBMCHealthServicesRe-search6030.1872006FlinRMeasuringsafetyclimateinhealthcareQualitySafetyinHealthCare2140.1582009SingerSJRelationshipofsafetyclimateandsafetyperform-anceinhospitalsHealthServicesResearch2030.1092009SingerSJPatientsafetyclimatein92UShospitals:differ-encesbyworkareaanddisciplineMedicalCare1100.10102010SorraJSMultilevelpsychometricpropertiesoftheAHRQhospitalsurveyonpatientsafetycultureBMCHealthServicesRe-search1140.11112011SextonJBAssessingandimprovingsafetyclimateinalargecohortofintensivecareunitsCriticalCareMedicine1040.12

注：被引频次截止2019年1月2日。

2.4 演进路径分析

在CiteSpace中将网络节点选为“Reference”，阈值选择“Top 10%”，选择“Path-Finder”算法对患者安全文化研究文献共被引情况进行分析，根据中心性筛选关键节点文献，梳理患者安全文化研究的演进路径。患者安全文化研究文献共被引情况如表4所示。考虑到被引频次和中心性，本研究取中心性大于等于0.09的为关键节点文献，共11篇。根据时间顺序和主题内容，将11篇关键节点文献分为4类。

第一类包含文献1，主题为患者安全问题的提出和讨论。2000年，Sexton 等[4]调查并对比了手术室和重症监护室的医务人员与航空机组成员对于差错、压力和团队合作的态度。结果发现，医务人员认为医疗差错问题非常重要但难以讨论，并否认压力和疲劳会对工作表现产生影响，这引发了学者们对患者安全问题的讨论。

第二类包括文献5、6、7和10，主题是患者安全文化的测量研究。Colla等[5]和Flin等[6]分别于2005年和2006年发表综述，对患者安全文化调查问卷进行梳理和分析，指出调查问卷在理论基础、心理测量标准等方面存在的问题。2006年Sexton等[7]设计了安全态度调查表，2010年Sorra等[8]进一步对美国AHRQ医院患者安全文化调查表进行完善。这两个调查表已成为最常用的患者安全文化测量工具，推动了患者安全文化测量研究。

第三类包括文献8，主题是患者安全文化对患者安全的影响。Singer等[9]分析了患者安全文化和患者安全指标之间的关系，指出患者安全文化较好的医院，不良事件发生数量也较少，揭示了患者安全文化对提升患者安全的作用。

第四类包括文献2、3、4、9和11，主题是患者全文化提升策略研究。2002年，Morey等[10]借鉴航空机组人员管理经验，对急诊室人员进行团队合作训练，结果发现，团队合作可以显著减少临床差错的发生。Singer等在2003年和2009年的研究中指出，患者安全文化在不同机构、不同科室和岗位之间存在较大差异，因此患者安全文化提升策略应该根据学科和工作特点量体裁衣[11-12]。2011年，Sexton等[13]评价了密歇根州重症监护室首个基于科室的安全综合计划对患者安全文化的影响，结果显示，该计划显著提升了科室的患者安全文化得分。Pronovost等[14]提出了阶梯式改进患者安全的8个步骤，并将该方法用于ICU管理中，取得较好效果。

表5患者安全文化领域名词术语分类(频次≥40次)

类别NounPhrase(英文)NounPhrase(中文)频次(次)1.患者安全文化与安全事件PatientSafety患者安全1117SafetyCulture/Climate安全文化/氛围644PatientSafetyCulture/Climate患者安全文化/氛围478OrganizationalCulture组织文化120AdverseEvent不良事件305PatientCare患者照护188MedicalErrors医疗差错124Medicationerror用药错误972.医疗服务单元HealthCare卫生保健255HealthcareProfessionals医务人员84IntensiveCareUnit重症监护室97WorkingCondition工作环境77PrimaryCare基本卫生保健72HealthcareSystem医疗体系60HealthCareOrganization医疗服务组织63OperatingRoom手术室63RegisteredNurse注册护士58NursingHomes护理之家44EmergencyDepartment急诊室433.测评工具和方法HospitalSurvey医院调查164ResponseRate应答率139ConfidenceInterval置信区间102SignificantDifference显著性差异103SafetyAttitudesQuestionnaire安全态度问卷102PsychometricProperty心理测量属性72Cross-SectionalSurvey横断面调查66FocusGroup专题小组66Semi-StructuredInterviews半结构访谈71SystematicReview系统综述594.患者安全改进PatientOutcomes患者结果117QualityImprovement质量提升100ClinicalPractice临床实践76InfectionControl感染控制55ImprovingPatientSafety提升患者安全85IncidentReporting事件报告47

2.5 研究热点分析

在CiteSpace中将网络节点选为“Term”，术语类型选择“Noun Phrase”，阈值选择“Top 10%”，进行患者安全文化的研究热点分析。患者安全文化领域名词术语的分类和频次如表5所示。围绕患者安全文化这一核心主题，其研究热点可以分为以下四类：第一类是患者安全文化与安全事件，主要研究患者安全文化对患者照护或者患者安全事件的影响；第二类是医疗服务单元，主要对不同层面的医疗服务单元的患者安全文化问题进行分析，从宏观的医疗体系到中观的医疗机构与科室，再到微观的医务人员个人层面，研究呈现出多层次特点，研究的医疗服务单元越来越细；第三类是测评工具和方法，最常见的是通过问卷调查等工具进行的量化研究，同时近些年也加入了专题小组讨论和半结构访谈等形式的质性研究，二者有机结合是深入分析患者安全文化的重要途径和方法；第四类是患者安全改进，目前的改进策略研究主要关注质量提升、感染控制、事件报告等方面。

2.6 研究前沿分析

利用CiteSpace软件中提供的突现词探测技术和算法，探测出频次变化率高的词，揭示患者安全文化研究的前沿领域。患者安全文化领域的突现词探测结果如表6所示，其研究前沿共有两类，兼具研究热点和研究前沿双重特点。第一类是不良事件，特别是药物不良事件、用药错误和医院感染，是患者安全管理的重要内容。第二类是患者安全文化与安全改进，重点是如何在临床实践过程中提升患者安全文化，促进患者安全。目前主要有加强组织安全氛围、组织患者安全提升活动、进行医学教育等措施，从实践中学习和总结经验，减少医疗差错和医院感染的发生。

表6患者安全文化领域突现词分类表

类别突现词(英文)突现词(中文)起始年份(年)结束年份(年)突现强度1.不良事件MedicalErrors医疗差错200120098.25MedicationErrors用药错误200320096.45AdverseEvent不良事件199720085.87AdverseDrugEvent药物不良事件200320114.64CentralLineAssociatedBloodstreamInfection 中央导管相关血流感染201220143.37 2.患者安全文化与安全改进Safetyclimate安全氛围200920115.93ImprovingPatientSafety提升患者安全200120075.73OrganizationalCulture组织文化200420125.13PatientSafetyInitiatives病人安全提升活动200220094.52ErrorReduction减少差错200120074.44MedicalEducation医学教育200020114.12InfectionControl感染控制201320143.71PracticeImplications实践启示200720093.34

3 讨论

本研究运用文献计量学方法分析了国际上患者安全文化领域的研究机构分布、关键节点文献、当前的研究热点和研究前沿。其中，文献增长趋势、国家、作者与机构分布、关键节点文献等分析结果与罗云婷等的研究基本一致[15]。与之相比，本研究纳入的文献范围更大。除医院以外，本研究还考虑了护理之家、社区等机构的患者安全文化研究，而且在文献纳入标准方面相对宽松，因此纳入的文献数量较多，可以较全面地分析国际患者安全文化的研究进展。此外，本研究纳入了2017年以后的相关研究，从中心性的角度对国际上患者安全文化研究的演进路径进行剖析和解读，并重点分析了国际上患者安全文化研究的热点和前沿问题，指出了今后我国患者安全文化研究可能的研究重点和方向。

从研究增长趋势来看，虽然目前国际上患者安全文化研究的增速有所减缓，但依然受到世界各国研究者的持续广泛关注。美国是该领域的主要研究力量，在患者安全文化研究中发挥着重要作用。通过中心性分析发现，虽然中国学者发表的英文论文较少，但是这些研究与美国、澳大利亚、英国等多个国家都存在直接或间接的合作关系，表明中国学者的研究在国际舞台上扮演着的重要角色，开展国际合作研究的趋势也越来越明显。

从关键节点文献的分析来看，近二十年来，国际上患者安全文化的研究历经了多个发展阶段，其中患者安全文化测量研究对该领域的发展具有重要贡献，这一点在2005年后患者安全文化相关研究的快速增长趋势上得到印证。患者安全文化改进问题备受研究者关注，相关研究呈现出多样化特点，注重实践和干预，强调改进策略应与评价单元的特点相结合。Sexton J B、Singer S J和Pronovost P J等是患者安全文化关键节点文献代表作者，这与其分析结果相一致。

从研究热点来看，医疗差错和不良事件始终是该领域研究者关心的患者安全问题，围绕这些问题，研究者们从不同角度展开了患者安全文化研究。在安全文化测量方面，评价单元从医院整体逐渐细化到科室和团队，以发现和挖掘更深层次问题。国外对患者安全文化的概念分析和理论应用已经比较成熟，在量化研究基础上加入了访谈法、专题小组讨论等质性研究方法，对患者安全文化的研究更加细致和深入。需要注意的是，患者安全文化评估是基础，而提升患者安全文化有赖于有效的干预措施，这也是研究者和医院管理者共同关心的问题。

目前，我国患者安全文化的研究以经验交流为主，关于安全文化测评工具开发的文献较少[16]，缺乏深入的质性研究，同时研究单元主要是医院和科室，对安全文化的探讨相对较浅，对更深层次患者安全问题的挖掘不够，阻碍了我国患者安全文化的提升。国际患者安全文化研究进展的分析结果提示，未来研究的重点应该放在药物不良事件和医院感染等关键安全事件上，结合量化和质性研究方法，开展更加细化的患者安全文化研究，并提出有效的干预措施，从而提高患者安全文化，保障患者安全。