硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压对重症颅脑损伤患者对侧血肿厚度及中线位移的影响

徐世顺

(鄱阳县人民医院， 江西上饶 333100)

重型颅脑损伤指的是受伤后昏迷时间达6h，或者伤后1 d内意识恶化出现二次昏迷，且时间达6h的脑外科创伤，可导致患者颅内压迅速上升，引发严重继发性损伤，甚至威胁患者生命安全〔1-2〕。去骨瓣减压术属于主要的创伤性颅脑损伤治疗手段，可有效、快速降低颅内压水平，加大脑血流，促进脑供血改善〔3-4〕。而硬膜外血肿清除利于缓解或解除血肿对重症颅脑损伤患者脑组织的压迫，降低脑水肿程度，提高患者治愈率〔5〕。为此，本研究探讨了硬膜外血肿清除与去骨瓣减压对重症颅脑损伤治疗的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年1月我院66例重症颅脑损伤患者，采用随机数字表法分为观察组(n=33)与对照组(n=33)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。观察组男19例，女14例；年龄19～62岁，平均(42.15±4.63)岁；受伤到手术时间0.3～3 h，平均(1.13±0.37)h。对照组男20例，女13例；年龄19～60岁，平均(42.21±4.71)岁；受伤到手术时间0.5～3 h，平均(1.15±0.41)h。比较两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：入选者均具有跌落、交通意外等明确的头颅外伤既往史，其肢体偏瘫，双侧或者单侧瞳孔散大，病理反射呈阳性，经核磁共振或电子计算机断层扫描确诊。(2)排除标准：①伴其他脏器致命伤；②存在严重肺心脑功能障碍既往史；③长期吸毒或酗酒者；④术后7 d内死亡者。

1.3 方法

观察组给予硬膜外血肿清除以及去骨瓣减压术，首先对着力部位硬膜外血肿进行清除，手术需要在全麻下实施，在血肿最厚处作一发际内弧形切口，充分显露颅骨面，通过骨钻钻孔，制作一骨窗，面积为3 cm×3 cm，在低压状态下通过吸引器进行血肿清除，对活动出血点进行电凝，在给予血肿清除后对有无活动出血点情况进行检查，接着安置硅胶引流管引流，其后依据患者受伤情况，选择稍后或即刻实施双侧/单侧额颞部血肿清除术以及去骨瓣减压术。策略如下：先对继发脑疝侧病变进行处理，对于未继发脑疝需将中线移位方向考虑在内，再依据实际病情进展情况，对进展显著侧病变进行优先处理；对双侧均进展者需优先处理伴硬膜外血肿侧病变，之后再处理对侧；对术后颅内压上升者，需即刻给予电子计算机断层扫描，并依据检查结果实施开颅血肿清除手术。对照组首先实施单侧额颞部开颅血肿清除以及去骨瓣减压术，稍后或即可开展对侧硬膜外血肿清除术。

1.4 评价指标

(1)于术后1 d，开展头颅电子计算机断层扫描，记录对侧血肿厚度以及中线位移幅度。(2)分别于术前与术后1 d对两组格拉斯哥昏迷评分法(GCS)进行记录，含语言反应、睁眼反应以及肢体运动，总分为3～15分，且患者得分愈高意识障碍愈轻〔6〕。(3)分别于术前与术后4个月，记录两组格拉斯哥预后量表(GOS)评分，其中5分为恢复良好，尽管存在轻度缺陷，但可正常生活；4分为轻度残疾，需在保护下方可工作，但可独立生活；3分为重度残疾，患者清醒，但生活需要照顾；2分为植物生存，患者仅存在最小反应；1分为死亡〔7〕。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 对侧血肿厚度及中线位移

观察组对侧血肿厚度及中线位移均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后对侧血肿厚度及中线位移对比

2.2 GCS评分

两组术后GCS评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组GCS评分对比分)

2.3 GOS评分

两组术后GOS评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组GOS评分对比分)

3 讨论

颅脑损伤属于常见临床严重创伤，具有病情复杂、病情变化快等特点，造成致残以及致死率均较高，临床上对其治疗与患者预后亦十分重视〔8〕。严重神经病变重型颅脑损伤多由外作用力导致，患者在受伤后，脑组织内氧含量可在短时间快速下降，二氧化碳含量明显上升，若未能及时接受有效的治疗干预，将出现脑细胞以及脑组织坏死，导致脑死亡〔9〕。另外，重型颅脑损伤还易伴发脑水肿、严重脑挫裂以及恶性颅内高压等症状，致死率可达30%～50%〔10〕。因此，选择合适的治疗方式及时进行有效干预对维护患者健康与安全十分必要。

临床研究表明，颅内血肿的程度以及进展速度均会对重症颅脑损伤患者预后造成影响，而若中线位移幅度较大则可能影响到双侧颅内压差，进而导致患者预后不良〔11〕。因此，临床上可通过对侧血肿厚度及中线位移情况对重症颅脑损伤患者的手术治疗效果进行评价。本研究结果显示，观察组术后对侧血肿厚度及中线位移均小于对照组，GCS评分、GOS评分均高于对照组，提示较对照组，在重症颅脑损伤手术治疗患者中，给予硬膜外血肿清除以及去骨瓣减压术能够明显缩小对侧血肿厚度，避免中线位移幅度过大，同时利于减轻患者意识障碍，优化其预后结局。这与李健文〔12〕的研究结果相近。究其原因：颅脑损伤可导致患者在不同部位上出现细小损伤，进而引发血肿，而血肿的出现易对神经等形成压迫，影响神经功能，甚至引发不可逆损伤，而首先对着力部位硬膜外血肿进行清除，不仅利于及时清除患者血肿，降低昏迷程度，缩小对侧血肿厚度，降低中线位移幅度过大引发的不利影响，还利于改善神经功能，进而起到优化预后结局、促进患者健康恢复的作用〔13〕。之后实施去骨瓣减压术能够去除较大骨瓣，有效调节横向压力，复位小脑疝；同时利于在手术过程中全面暴露顶叶、颞及额等部位，可优化颅内血肿清除效果，确保颅内坏死组织及血肿清除的彻底性，快速减轻或解除坏死组织对患者脑神经的压迫，达到降低颅内压，改善颅内血供，缓解颅内肿胀，促进患者健康恢复的效果〔14-15〕。

综上所述，针对重症颅脑损伤患者，予以硬膜外血肿清除以及去骨瓣减压术可缩小对侧血肿厚度，降低中线位移幅度，减轻意识障碍，改善预后结局。