李青峰：创新引领发展

今年的大会报告遴选了具有国际影响力与代表性的12位著名学者，在科技周学术最高讲台分享了他们的学术思想与理念。其中，李青峰教授的“创新引领发展”——2018年度整形美容十大科技进展报告，从“新手术机器人在显微外科的临床应用”开始，全景扫描当前学科最新技术与理念，始终聚焦学科创新发展的国际最前沿。十大进展是科技周标志性的学术经典，也是科技周最具代表性的学术高地。

本期医美大牌开讲，有请李青峰教授！

李青峰

上海交通大学医学院附属第九人民医院副院长、整复外科主任，教授，国务院特殊津贴专家、教育部“长江学者”特聘教授、国家“杰出青年”科学基金获得者。长期从事整形与修复重建外科的临床与基础研究，主持参与了多起有重大社会影响事件人物的救治工作。其所在学科为国家重点学科，是我国整形与修复重建外科医、教、研中心之一，在国际上有广泛的影响。

1 新手术机器人在显微外科的临床应用

现在是AI时代，全球已有近万台手术机器人投入临床工作。其中，达芬奇机器人应用广泛，它小切口、腔内手术、精细化的特点极大扩展了医生的能力。目前，手术机器人的临床应用在泌尿外科、妇产科、心外科、胸外科、肝胆外科、胃肠外科等所有学科都有很大应用。而在整形外科，主要应用在带蒂背阔肌肌瓣乳房再造、口咽成形术等。传统背阔肌手术长切口、大创伤，现在只需要打两个洞就可以完成手术;传统口咽成形术视野狭小，操作困难，而现在两个机械手臂进入就可以很好的完成。此外，显微血管吻合机器人可以通过机械传动完成手术操作，这就解决了我们显微外科的两个主要问题，一是手不能抖动，二是体位限制。可以说，手术机器人的应用使高难度显微血管吻合成为常规，操作精细、无抖动、远程操控、舒适、体位不受限。同时，与作为显微外科手术导航的增强现实技术相结合进行术中应用。相信在未来，人工智能和手术机器人共同合作，我们会迎来一个改变世界的时代，显微外科最具代表的高难度显微血管吻合手术也将成为普通的常规技术。

2 乳房假体“2018年ICIJ”事件的解读

2018年，国际调查记者同盟（ICIJ）公布对乳房假体的调查报告《Implant Files》，其指出乳房假体存在安全性问题的调查结果引起了国际社会广泛关注。虽然对ICIJ事件的解读很困难，但是考虑到其重要性和影响不容忽视，应该得到讨论和思考。解读的核心问题当然围绕ICIJ的调查结果——调查认为乳房假体安全性问题，在全球各地持续性出现。美国及欧盟监管机构“纵容”厂商向公众隐瞒乳房假体损害报告，其中最重要的一个焦点是一种罕见癌症（BL-ALCL）与毛面乳房假体是否关联，可能的致病机制为抗原持续性刺激T细胞慢性激活导致淋巴瘤产生。同时，其他一些临床症状与乳房假体有多少相关性。

针对这些问题，国际调查记者联盟展开调查，披露问题的同时，呼吁关注硅胶乳房假体监管，并进一步规范化。ICIJ事件后，FDA（食品和药物管理局）加强了乳房假体植入后不良事件的上报规则，两年内乳房假体植入后的不良事件相比上两年有所增加。据美国整形外科医师协会统计，目前全球共报道乳房假体植入相关性间变性大细胞淋巴瘤673例，这些大数据显示出乳房假体与自身免疫疾病可能的关联性。

对于这个问题，我们可以梳理一下硅胶乳房假体监管，1980～1990年大量的研究者认为硅胶植入物与自身免疫疾病与乳腺癌相关。1992年FDA下达禁售令，禁止硅胶乳房假体的临床使用。2006年基于很多文献的回顾研究结论：硅胶假体植入物与自身免疫疾病与乳腺癌无明显相关性，FDA又恢复了硅胶乳房假体的临床使用。但是，也进行了组织萎缩轮廓可见感染的风险提示。同年FDA要求产品公司推进各项上市后的跟踪研究，包括10年40000例患者的跟踪随访。

然而，现实情况是，自FDA解除乳房假体禁售令后，假体市场容量急剧扩大，目前一年销售额超10亿美金，估计2025年可超20亿。假体隆乳术是整形美容外科中试量最多的手术。2017年160万女性进行了美容性的假体隆乳术，但同时有17000位患者实施了乳房假体取出术。与此同时，不容乐观的是产品公司均未完成长期的跟踪随访，3年失访率超80%。

在ICIJ报道后，美国FDA宣布修改医疗器械510（k）准入程序——510（k）是指《食品、药品和化妆品法案》（FD&C）第510（k）节。医疗器械初次投放美国市场、已上市医疗器械预期用途变更、已上市器械经过重大改动时需要510（k）。它要求医疗器械进入商业销售前，必须向FDA提交安全性证明，证明拟上市器械实质上等同于市场在售设备（等价器械）。510（k）一直被认为是FDA医疗器械审批中的最薄弱环节。

之所以花大篇幅解读ICIJ事件，是因为它并不是孤立的案例。如何去理解这些过程，以及它带给我们国家哪些启示？可以从两方面来看，一是乳房假体植入后的不良事件，是否东方人的发生率很少，是因为没有发生，还是没有数据。同样看日本、韩国，也发现类似报道，这说明乳房假体植入术后有待中国临床医生的研究数据。对此，一些大的医疗机构应该首先承担起责任;值得注意的是产品批准后的随访应该得到重视和加强，这不仅是为了保护就医者，也是不断改进乳房假体的必要途径。对此，期待行业的共同关注和努力。

3 一种新型乳房假体及产品

2018年，一种新的乳房假体走进消费者视野。我们原有的假体分为盐水假体和硅胶假体，而新假体分为无支持力外壳假体和支持力外壳假体。它是将我们的乳房盐水假体分为两部分，一部分是外壳，外壳充满水之后，有一定的支撑性;第二部分是鹽水。结构从外到内分为外壳层、外腔、缓冲层、内壳层、内腔。内腔注水量占总体积的2/3，外腔注水量占总体积的1/3，缓冲层限制外腔盐水流动。这样做的目的是使假体边缘较中央更低，更好的模拟与人体胸壁的轮廓。假体边缘不易向外侧手臂处突出。所以，新型乳房假体具有盐水假体优势：假体是否破裂不需MRI额外检查;假体破裂内容物生理盐水，可被人体吸收。假体边缘不显，不起折，表面过渡光滑，手感和硅胶假体相似。

4 传统乳房假体隆乳术后的一种修饰治疗方法

东方女性身体脂肪较少，内上方假体边缘感明显，采用假体结合脂肪移植可以形成自然轮廓。在假体植入后即刻脂肪移植，这样做的优势是缓解单纯假体隆乳边缘感明显的缺点，满足低体重病人（脂肪/腺体少）大乳房要求，避免了解剖型假体发生假体旋转的风险，同时胸大肌前假体植入和脂肪移植能减少手术创伤。

5 4-D增强现实技术：整形美容的强大助手？

三维打印技术能直观了解手术效果，并打印术前与理想术后。优势是直观解答术后效果如何，给予患者信心及鼓励，根据模拟效果共同讨论手术方案，便于医患沟通。但是，也会带来新的问题，例如模拟软件给予的效果过于具象，引起患者对模拟效果的极致追求，而对实际手术效果不满。如果前期无法沟通清楚，可能会引发纠纷。

6 肉毒毒素二项新治疗探讨

1979年，肉毒毒素首次批准用于眼肌痉挛治疗，而后逐渐用于重度眉间纹、眼周皱纹、额纹、咬肌、小腿肌、口周纹、丰唇。现在发现，使用A型肉毒毒素注射丰唇后，唇的突度增大。这项新技术使A型肉毒毒素的作用不再限于老年人的皱纹，还可以改善年轻人的嘴唇。其作用机理是放松浅层轮匝肌，不增加上唇容积，使上唇视觉增厚、实现翘唇效果。此外，A型肉毒毒素还被报道用于改善多种手术效果，例如改善唇裂二期畸形术后效果，预防甲状腺切除术后切口瘢痕增生，预防面部外伤伤口瘢痕增生。使用更多的临床随机对照研究，可以确定是否推荐术后早期使用肉毒素预防瘢痕。

7一种用于瘢痕、伤口愈合研究的新动物模型

瘢痕是手术愈合最大的问题，创面与瘢痕的研究一直缺乏合适的动物模型。啮齿类动物皮肤背部损伤模型是肉膜结构，其特点是伤口收缩明显，纤维性愈合不显著。传统模型缺点是创面收缩代替愈合/瘢痕，而小鼠夹板法创面愈合，硅胶环易脱落，伤口周围刺激，小鼠机械牵张瘢痕模型，缺点是牵张装置易脱落，伤口周围异物刺激，兔耳创面愈合，动物饲养不便，基因敲除较少应用抗体等试剂较少。裸鼠移植增生性瘢痕模型，缺少创面愈合过程，裸鼠免疫缺陷。最新的大鼠尾部创面愈合过程，符合人创面愈合的病理生理过程。其优势是符合临床特点，建模过程简便，易于标准化，便于应用基因敲除技术及各种生物学检测手段，可用于研究皮肤再生、创面愈合和瘢痕。

8 一种稳定有效的鼻翼缩小方法

在介绍新方法之前，先回顾一下三种传统方法。第一种是鼻槛鼻翼切除+V+Y推进，它存在切口瘢痕，术后成帐篷样，失去弓状鼻翼的问题;第二种是鼻槛切除+缝线窄缩，存在鼻孔底部或边缘的瘢痕凸起，稳定性不够，张力牵拉下复发问题;第三种是鼻槛切开鼻翼Y-V推进，带来如唇裂鼻畸形矫正术，环鼻孔基底瘢痕明显。新方法皮下蒂法鼻翼收拢缝合技术，利用三角形切开鼻槛皮肤，外侧外蒂分离皮瓣，再分离鼻翼皮下，最后分离鼻鼻小柱皮下隧道。皮下蒂皮瓣去表皮，与对侧梨状孔骨膜缝合、叉缝合。而皮下蒂法鼻翼缩窄术，能使皮下蒂的交叉缝合、愈合更稳定，同时能抵抗张力，通过设计可以调节各种鼻翼外形。

9 臀部脂肪移植成形关键技术的思考

出现1/3000美容性手术最高死亡率，原因多是臀上静脉或臀下静脉损伤，大量脂肪栓塞与心脏、肺等问题，因此要特别注意危险三角的深部注射。通过技术提高，现在进行了设备改进，使用大孔、摆动式脂肪移植管，套管尖端开口面积大，是直径4毫米套管的4倍，3～4侧孔，可以快速震动，大直径，快速均匀植入。在B超监测下移植，采用超声实时定位移植管所在层次，防止注射到深部血管。

10 脂肪移植治疗瘢痕的技术评估

对于脂肪移植治疗瘢痕效果，回顾文献数量有67篇，RCT只有3篇，结论是无法相互比较的，无法行meta分析。研究的评价方法是色素沉着通过拍照，以及imagel version 4.1 software评价。其评价结果显示对于疤痕的色素和柔软度改善有效，以及对疤痕厚度和凹凸感改善有限。对于机制讨论，我们发现，瘢痕软化早期手术操作分离疤痕和皮下组织，脂肪填充其间，最终干细胞诱导胶原和弹力蛋白合成重塑。SVF通过抑制黑色素合成和酪氨酸酶活性而减低色素。无效的文献报道进行双盲、随机对照试验，入组10例，治疗9例，完成随访8例，使用的方法是18G锐针注射致密瘢痕内。结论表明，单次脂肪移植治疗，对比生理盐水没有改善。总之，可以得出结论，大部分文献证据等级低，队列研究少。治疗方法不同，评价方法不同，混杂因素多，尚待更多前瞻性随机对照临床试验来证明有效性。

11 一种新的简便实用的面部皮肤提紧技术

面部皮肤提紧技术近期报道了2个，点阵激光和射频激光。通过组织环切术比较发现，Cytrellis临床试验完成，只切除多余皮肤，改善皮肤松弛。而Recros Medica正在临床实验进行中，切除多余皮肤及脂肪，改善面部輪廓及躯体四肢肥胖。与激光、射频的组成系列，显示出新技术有效性显著，但对于有色人种的瘢痕、色素可能需要更多的愈合机制研究。

对于2018年进行各领域纵向比较发现，填充剂、肉毒素产品种类增多。光电治疗设备处于发展相对周期，通过这一年的重大事件发现目前整形外科临床研究仍弱，个人经验为主，有意义的临床研究会带来新方法和新产品。