腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗胆道结石的临床观察

尤兵

【摘要】 目的：探讨腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗胆道结石的临床效果。方法：择取2017年7月-2018年12月笔者所在医院收治的100例胆道结石手术治疗患者，将其随机分为两组，每组50例。试验组行腹腔镜联合胆道镜微创手术，对照组予以开腹胆道镜手术。比较两组手术成功率及结石清除率、手术指标、并发症发生情况。结果：两组手术成功率均为100%，试验组结石清除率为100%，对照组结石清除率为98.0%，组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组术中出血量（31.6±5.2）ml，术后排气时间（1.6±0.3）d，术后VAS评分（3.2±1.4）分，术后住院时间（5.5±1.0）d，均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组并发症发生率为4.0%，低于对照组的14.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗胆道结石效果确切，结石清除率高，术中损伤小，术后恢复快，更具临床推广价值。

【关键词】 胆道结石; 腹腔镜; 胆道镜; 微创手术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.009 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）24-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery in the treatment of biliary calculi.Method：From July 2017 to December 2018，100 patients with biliary calculi were treated by operation in our hospital were selected.They were randomly divided into two groups，50 cases in each group.The experimental group underwent laparoscopic combined with choledochoscopic minimally invasive surgery，while the control group underwent open choledochoscopy surgery.The operation success rate，stone clearance rate，operation indexes and complications of the two groups were compared.Result：The success rate of operation in both groups was 100%，the stone clearance rate in the experimental group was 100%，and the stone clearance rate in the control group was 98.0%.There was no statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.The intraoperative blood loss （31.6±5.2）ml，postoperative exhaust time （1.6±0.3）d，postoperative VAS score （3.2±1.4）points，postoperative hospitalization time （5.5±1.0）d in the experimental group were all better than in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications was 4.0% in the experimental group，which was lower than 14.0% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery for biliary calculi has definite therapeutic effect，high stone clearance rate，less intraoperative injury，faster recovery after operation，and more clinical promotion value.

【Key words】 Biliary calculi; Laparoscopy; Choledochoscopy; Minimally invasive surgery

First-authors address：Yancheng First Peoples Hospital，Yancheng 224000，China

膽道结石是胆道系统常见病，发病与胆固醇代谢失调、胆汁淤积等多种因素有关，有关数据统计人群患病率为1.0%～9.0%，居胆道各类疾病之首[1]，而且近年受自然环境恶化、居民饮食及生活习惯改变等因素影响，其患病率仍呈上升趋势[2]。依据结石所在位置不同，胆道结石可分为三种类型，临床调查报告显示，以胆囊结石最为常见，占全部胆道结石的65%以上，肝内胆管结石与胆总管结石次之，分别约占20%和15%[3]。临床实际中，不同类型的胆道结石常常合并存在，有数据统计约有30%的胆囊结石患者合并胆管结石，此类患者临床症状明显，病程较单一部位结石短，更易引起急性胆管炎、胰腺炎、梗阻性黄疸等[4]，需引起临床重视。手术是临床治疗胆道结石的主要方法，采用何种术式在保证疗效的同时尽量减少手术并发症及对胆道解剖结构的影响是肝胆外科研究热点[5]。现择取笔者所在医院近年收治病例，分析探讨腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗胆道结石的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机择取2017年7月-2018年12月笔者所在医院收治的100例胆道结石手术治疗患者，纳入标准：影像学检查确诊胆总管结石或肝内胆管结石，或伴胆囊结石;单发或多发，数量≤3枚;外科手术适应证，麻醉耐受良好;非急诊手术;临床资料齐全。排除标准：80岁以上高龄患者;外科手术禁忌证;胆道镜手术禁忌证;合并胆道系急性炎症或其他胃肠道疾病;合并严重未控制慢性病及脏器系统功能障碍[6]。将其随机分为两组，每组50例。试验组：男26例，女24例;平均年龄（54.9±10.3）岁;单发结石13例，多发结石37例;胆总管结石37例，肝内胆管结石13例;合并胆囊结石28例;胆总管平均直径（10.4±0.6）mm。对照组：男24例，女26例;平均年龄（55.2±9.7）岁;单发结石14例，多发结石36例;胆总管结石39例，肝内胆管结石11例;合并胆囊结石29例;胆总管平均直径（10.3±0.7）mm。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经伦理委员会批准，患者签署知情同书。

1.2 方法

1.2.1 试验组 试验组采用腹腔镜联合胆道镜微创手术。患者术前加强内科干预，积极控制急性炎症，同期加强病情监测，完善必要检查，明确手术指征，排除禁忌证，待症状缓解、条件允许后，择期施术。患者术中取头高足低平卧位，左侧倾斜20°[7]，术区消毒铺巾。手术采用三孔法，麻醉生效后，脐轮上缘作10 mm弧形切口为观察孔，气腹针穿刺充CO2气体至腹腔压力12～14 mm Hg

后拔针，常规建立人工气腹，置入腹腔镜进行镜下观察。分别于剑突和锁骨中线右肋下两指处作10 mm主操作孔和5 mm辅助操作孔，常规置入手术器械，必要者于右肋缘下与腋中线交点处另作5 mm辅助操作孔协助暴露胆囊及推开周围脏器。常规解剖胆囊三角区，超声刀离断胆囊动脉，钳夹胆囊管。胆总管结石者，于肝总管与胆囊管交汇无血管区处的胆总管前壁入路，作10 mm切口，经主操作孔进胆道镜置入胆总管内探查，并结合术前影像学扫查结果，将结石用网篮取出。取石完毕后，冲洗胆总管，复行胆道探查，确认无结石残留后，常规留置T管，缝合切口，观察确认无出血和渗漏。肝内胆总管结石者，内镜下小心分离肝与十二指肠韧带，显露肝门胆管，切开胆总管、肝总管，充分显露肝管开口，纤维胆道镜辅助下，以合适的胆石匙取出肝内胆管结石，必要者借助ERCP内镜以球囊扩张肝内胆管，以通畅取石通道，便于取石，泥沙样结石行胆道置管冲洗，术毕防止合适规格的T型管，缝合切口。合并胆囊结石者，游离胆囊管，夹闭胆囊动脉，腹腔镜下游离胆囊并切除。术后，常规退出手术器械，消气腹，逐层缝合腹壁切口，常规术后处理，适时拔除T管。

1.2.2 对照组 对照组采用开腹胆道镜手术。本组术前处理与试验组一致。麻醉起效后，于右侧经腹直肌作8 cm切口，常规进腹。胆道镜辅助下予以患者胆总管切开取石与肝内胆管取石治疗，常规放置T管，合并胆囊结石者予以胆囊切除。术毕确认满意后，常规清洁腹腔，逐层缝合腹壁切口。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术成功率及结石清除率、手术指标、并发症发生情况。手术指标包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后疼痛评分、术后住院时间。其中术后疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，评分标准：总分0～10分，0分说明患者无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分代表疼痛剧烈，分数越高，说明疼痛程度越高。并发症包括胆道狭窄、胆瘘、切口感染等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率及结石清除率比较

两组手术成功率均为100%，患者术程顺利，试验组无中转开腹。术后复查，试验组结石无残留，清除率100%，对照组1例结石残留，清除率98.0%，组间比较差异无统计学意义（字2=0.385，P>0.05）。

2.2 两组手术指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术中出血量、术后排气时间、术后VAS评分、术后住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较

试验组发生胆道狭窄1例，胆瘘1例，并发症发生率为4.0%，对照组胆道狭窄3例，胆瘘2例，切口感染2例，并发症发生率为14.0%，两组比较差异有统计学意义（字2=5.285，P<0.05）。

3 讨论

由于胆道系统解剖结构的复杂，胆总管结石与肝内胆管结石的临床治疗较胆囊结石较为棘手[8]，特别是肝内胆管结石，传统治疗不尽人意，结石残余率超过35%[9]。近年，胆道镜的临床应用给两种结石的手术治疗带来了新机，其具有可弯曲的特点，灵活度高，可以直接进入或预先通过扩张进入胆总管和肝内胆管，清晰显示胆道结构，可以直视下发现结石并直接于结石存在部位取石，明显提高了结石清除率，减少了手术创伤，目前已经成为临床治疗胆管结石的常规措施[10]。有研究指出，胆道镜微创治疗胆管结石，结石清除率达95%以上[11]。本次临床研究显示，两组结石清除率分别为100%和98.0%，符合上述标准，肯定了胆道镜微创治疗胆管结石的临床有效性。在此基础上，试验组以腹腔镜辅助胆道镜联合治疗，腹壁切口小、损伤少、疼痛度低、术后愈合快，更进一步强化了微创手术效果[12]。不仅如此，腹腔镜下手术不暴露腹腔，操作直观且精细，能够最大程度地降低对腹腔的干扰，对减少并发症及促进术后早期胃肠功能恢复也具有积极作用。本研究结果显示，试验组术中出血量、術后排气时间、住院时间均优于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与李进[13]报道结论相符，肯定了腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗的临床优势。

综上所述，胆道结石行腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗效果确切，患者结石清除率高，术中损伤小，术后恢复快，更具临床推广价值。

参考文献

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（收稿日期：2019-03-26） （本文编辑：桑茹南）