超声医师对甲状腺结节超声特征的一致性分析

林长江 胡建苏 余洋

近年来甲状腺癌发病率随着甲状腺超声筛查的推广而提高[1-4]。超声也是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方式[5]，根据甲状腺结节的超声特征对其恶性风险进行评估，多数文献[6-7]认为，极低回声、微钙化、纵横比＞1以及边缘不规则是甲状腺恶性结节的超声特征。如何规范化超声检查，提高甲状腺良性结节超声检出率，减少甲状腺良性结节不必要的活检及手术，对甲状腺超声诊断提出了更高的要求。TI-RADS评分标准主要根据甲状腺结节的超声特征对其良恶性危险进行半定量评分，通过对结节超声特征的规范化描述，提高了超声医师对甲状腺结节分类的客观性，也有利于外科医师对结节进行良恶性危险分层，从而指导临床进行分级管理。不同年资的超声医师诊断经验不同，对结节超声特征的认知不同，可能导致不同年资的超声医师对同一甲状腺结节的TIRADS分类不同。不同年资医师对甲状腺结节超声特征判断的一致性，将极大的影响TI-RADS的推广应用。本研究旨在分析不同年资的超声医师对甲状腺结节超声特征判断的一致性，寻求影响甲状腺结节超声特征判断的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年1月—2017年4月在我院超声科行常规甲状腺超声检查的患者354例共354个甲状腺结节，男性123例，女性231例，年龄12～82岁，平均（47.6±6.2）岁，结节最大径0.5～3.4 cm，平均（1.4±0.7）cm。病例纳入标准：参照Kwak等[8]提出TI-RADS分类标准，甲状腺结节被不同年资的超声医师均作出TI-RADS分类；所有的患者病历资料完整；二维常规超声检查图像采集满意；有明确手术病理结果；细针穿刺活检细胞病理学Bethesda系统[9]（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology， TBSRTC）分为II级的良性结节，其大小和形态随访2年没有变化；多发结节取结节分类最高者，分类相同者取最大者。病例排除标准：甲状腺囊性结节；结节最大径线＜0.5 cm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声诊断仪 使用Philips iU Elite和GE logiq E8彩色多普勒超声诊断仪，线阵变频探头（频率5.0～15.0 MHz）。

1.2.2 方法 本次研究为回顾性研究。根据工作经验将超声医师分为低年资组及高年资组，低年资组为2年以内诊断经验的住院医师，高年资组为5年以上诊断经验的主治及主治以上医师。不同年资的超声医师在甲状腺结节术前或细针穿刺活检前，均对甲状腺结节进行常规二维超声检查，实时动态观察甲状腺结节并记录其超声特征，记录的甲状腺结节超声特征包括结节的形态、边界、内部回声、周围声晕、被膜连续性、钙化灶、后方回声、血流及淋巴结异常。不同年资的超声医师将结节超声特征最清晰的图像存储至工作站，同时根据结节的超声特征作出TI-RADS分类。

1.2.3 超声声像图特征分类 结节的形态分为规则和不规则，规则是指结节呈圆形或椭圆形，结节纵横比≤1，不规则是指除规则外的形态。边界分为清晰和模糊，清晰是指结节的50%以上和周围正常甲状腺组织分界明确，模糊是指结节的50%以上和周围正常甲状腺分界不明确。内部回声分为均匀和不均匀，均匀是指均质的低回声、等回声及高回声，不均匀是指复杂的回声构成。周围声晕分为有和无，周围声晕是指围绕结节的低或无回声环。被膜连续性分为连续和中断，连续是结节靠近的被膜连续性好，中断是指靠近被膜浸润性生长的结节，被膜受到侵犯，连续性出现中断。钙化灶分为有和无，钙化灶是指结节内强回声伴或不伴声影。后方回声分为变化和无变化，变化是指病灶后方回声与周围组织回声相比，回声减低或增强，无变化是指病灶后方回声与周围组织回声相比无变化。血流参照Solbiati 等[10]提出的半定量方法分为周边血流型和内部血流型，周边血流型以周边血流为主，内部血流型以内部血流为主。淋巴结异常分为有和无，淋巴结异常是指淋巴结长短径比＜2、皮质不均匀增厚、髓质变形及移位、淋巴结门偏心或消失，反之为淋巴结无异常。

1.3 观察指标

观察指标包括：甲状腺结节的形态、边界、内部回声、周围声晕、被膜连续性、钙化灶、后方回声、血流以及颈部淋巴结。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析：计量资料均采用±s）表示。计数资料采用χ2检验，检验标准以P＜0.05为差异有统计学意义。Kappa检验评估不同年资超声医师对甲状腺结节超声特征判断的一致性，0＜k≤0.20一致性差，0.20＜k≤0.40一致性弱，0.40＜k≤0.60一致性中等，0.60＜k≤0.80一致性好，0.80＜k≤1.0一致性极好。

2 结果

不同年资的超声医师均作出TI-RADS分类的甲状腺结节共354个，细针穿刺活检为良性结节114个，有明确组织病理学结果的结节240个，其中结节性甲状腺肿111个，慢性淋巴细胞性甲状腺炎27个，滤泡状腺瘤13个，肉芽肿性甲状腺炎6个，亚急性甲状腺炎5个，乳头状癌75个，滤泡状癌3个。不同年资超声医师甲状腺结节超声特征判断比较结果见表1，不同年资超声医师甲状腺结节超声特征判断的一致性结果见表2。

对甲状腺结节各种超声特征判断的差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。不同年资超声医师对甲状腺结节的周围声晕一致性极好；对结节的形态、后方回声、血流分布、淋巴结异常、内部回声一致性好；对结节边界、钙化灶一致性中等；对结节被膜连续性一致性弱。

3 讨论

超声TI-RADS自提出以来目前有多个版本，不同医院使用的版本不同，阻碍了超声标准化评估甲状腺结节恶性风险分层的推广和普及。目前TI-RADS在超声医师中的应用还未成熟，甲状腺结节超声特征在不同年资超声医师间的一致性是其推广普及的关键影响因素，Choi等[11]研究表明高年资医师对甲状腺结节测量的一致好。

表1 不同年资超声医师甲状腺结节声像图特征判断比较结果（例）

表1 （续表）

表1 （续表）

表2 不同年资超声医师甲状腺结节超声特征判断的一致性结果

甲状腺结节TI-RADS分类依据的超声特征主要有结节的形态、边界、内部回声及钙化灶。本次研究结果显示一致性最好的结节超声特征是周围声晕（k=0.843），其次是结节的形态（k=0.778）。Hoang等[12]研究结果显示不同资医师间对结节形态的判断一致好（k=0.61），与本研究结果类似。表明不同年资的超声医师对结节的形态判断容易一致。

本次研究结果显示结节的边界一致性（k=0.571）明显低于结节各种超声特征一致性的平均水平。结节与周围甲状腺组织同时有明确和不明确的边界导致了超声医师间判断的不一致，使得超声医师对结节边界的判断具有很大的主观性。Hoang等[12]研究结果显示不同年资的医师间判断结节的边界一致性弱（k=0.25），与本次研究结果不同，差异可能与Hoang等研究中医师来自不同的机构，医师接受的培训不同，差异也表明结节边界的判断可能受医师诊断经验的影响。

本次研究结果显示结节的钙化灶的一致性（k=0.491）在结节各种超声特征一致性中处于较低水平，仅高于结节被膜连续性的一致性（k=0.28）。钙化灶是鉴别良恶性结节的重要超声特征，结节内的微小钙化灶与胶质浓缩不易鉴别，结节内纤维横断面与微小钙化灶也呈类似的声像，除此之外部分结节仅局部有微小钙化灶导致了不同年资超声医师对结节内微小钙化灶检出敏感性不一致。Hoang等[12]发现不同年资医师间对除粗大钙化灶外结节其它类型钙化灶的判断一致性弱，差异的原因可能与Hoang等研究中不同年资的医师来自不同的机构，对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的经验有关，表明结节的钙化灶的判断受医师诊断经验的影响。

结节被膜连续性中断是甲状腺结节向甲状腺被膜或被膜外侵润的重要征象，本次研究结果显示结节被膜连续性一致性弱（k=0.280）。这可能与超声医师检查时重视结节本身的超声特征，忽视与结节邻近的甲状腺被膜的连续性有关，超声医师对结节被膜连续性是否中断不敏感。除此之外部分结节位置深靠近甲状腺背侧被膜，结节被膜连续性是否中断的超声特征不明显，也增加了超声医师对结节被膜连续性是否中断判断的难度。

淋巴结异常是甲状腺恶性结节淋巴结转移的恶性征象，本次研究结果显示本次研究结果显示淋巴结异常一致性好（k=0.629），原因可能与本次研究中恶性结节绝大多数是乳头状癌有关，转移的淋巴结声像特征典型，不同年资的超声医师容易判断一致。

本次研究结果显示结节内部回声的一致性好（k=0.621），而Hoang等[12]研究结果显示不同年资的医师间结节内部回声的判断一致性中等（k=0.44），差异的原因可能与结节的内部回声分类不同有关，Hoang等[12]将结节内部回声分为无回声、等回声或低回声、高回声和极低回声，结节内部回声的分类受结节周围甲状腺组织回声干扰，特别是甲状腺弥漫性病变时，周围甲状腺组织可以同时出现高、低不均匀的回声。本次研究将结节内部回声分为均匀和不均匀，使结节内部回声的判断仅受结节本身回声的均匀性影响，使得不同年资的超声医师间更容易判断一致。

本次研究结果显示结节后方回声的一致性好（k=0.714），表明不同年资的超声医师对结节后方回声的变化判断一致性好。本次研究为不同年资的超声医师在临床工作中实时动态观察结节并记录其超声特征，同时将结节超声特征最清晰的图像存储至工作站用于后期的分析。超声医师通过多切面的观察能更客观的反映结节后方回声的变化，减少诊断经验的影响。

本次研究结果显示结节的血流分布一致性好（k=0.676），本次研究因剔除囊性结节，结节的血流分布分为两类，将边缘血管型和边缘血管为主型分为周边血流型，将中央血管为主型和混合血管型分为内部血流型，这种分类法使结节血流的分类简化。甲状腺结节的血流分布是鉴别良恶性结节重要的超声特征。本次研究结果也表明这种简化的血流分类在不同年资的超声医师间一致性好，有利于超声医师对良恶性结节的鉴别。

总之，不同年资超声医师对甲状腺结节各种超声特征判断的差异均不具有统计学意义，不同年资超声医师对甲状腺结节的超声特征判断多数一致性好，二维超声的局限性及超声医师的诊断经验影响了不同年资超声医师对甲状腺结节超声特征判断的一致性。但由于本次研究中甲状腺的恶性结节病理类型主要是乳头状癌，甲状腺恶性结节超声特征比较集中，结节的超声特征中形态、边界、内部回声、周围声晕、钙化灶以及血流未进一步分类，所得的结论需更大样本量的进一步研究来证实。