信息化成医保管理新常态

文丨本刊记者 宁艳阳

2019年6月27日，“医保业务编码标准动态维护”窗口在国家医疗保障局官方网站上线试运行，数据信息采集、维护渠道正式一并开通。这一历经10个月建设、覆盖全国31个省（区、市）的上千万条医保业务编码数据、百余次业内咨询和访谈“问诊”、1500 多人次专家“把脉开方”的浩大工程，终于呈现在公众眼前。事实上，在动态维护窗口的背后，更多的是整个中国医疗保障信息化和标准化建设工作的快速推进。

医保信息化建设进程顺利

2018年机构改革中，国务院新组建了国家医疗保障局。随着相关职能的调整划转，各项医保业务的开展迫切需要一套有力的信息化系统做支撑。通过“互联网+”、大数据、人工智能等新技术的应用，构建起医保信息平台，是国家医保局履行职责、推进工作的现实需要。

“国家医保局一经成立，就立刻把信息化工作提到日程上。”在6月27日召开的医保信息化和标准化建设座谈会暨媒体见面会上，国家医保局副局长施子海指出，信息化和标准化建设对推动医保改革发展具有重大意义，既是筑牢医保工作基石的关键举措，又是解决当前医保管理关键问题、切实增强群众获得感的有效途径，更是创新医保理念、提升医保治理能力、推动三医联动改革的重要突破口。但是，通过广泛调研发现，现有的医保信息系统主要还是伴随其他信息系统来设计的，还存在标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭、孤岛现象突出等问题。于是，国家医保局抓住改革契机，下决心建设全国统一的医保信息化系统。

2019年1月，国家医保局印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》，确定了全国医保信息化建设的“一二三四”目标，即建设全国统一医保信息系统，搭建国家和省级医保信息平台，提高全国医保标准化、智能化、信息化水平，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统建设。国家医保局规财法规司司长王文君介绍，该局以信息业务编码标准化为突破口，以“云+中台”技术模式为创新点，高标准建设统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息平台。截至目前，医保信息平台建设工程项目的立项与公开招标工作已基本完成，顺利进入具体实施阶段；医保疾病诊断与手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4 项核心信息业务编码标准的规则制定、数据库建设和动态维护窗口搭建工作已经完成，于6月27日上线试运行，并同步印发《医疗保障标准化工作指导意见》；医保结算清单等其他11 项编码标准规则已基本确定，正在征求各地的意见和建议。

业务编码用上“普通话”

医保信息化和标准化建设过程中，信息业务编码标准是最根本、最核心的内容，通俗一点讲，就是业务编码中的“普通话”。但据记者了解，各地医保工作中普遍存在信息业务编码标准不统一、数据不互认等问题，还没有形成统一的“普通话”，无法开展有效的大数据分析应用，也影响了异地就医结算等工作的进一步完善。

施子海提出，制定全国统一的医保信息业务编码标准，是实现全国医保信息化建设目标的基础和先决条件。通过贯彻实施统一的编码标准，将有助于解决当前存在的医保数据不互认、医保系统分割、孤岛现象突出等问题，加速医保大数据的积累，推动医保信息生态的完善，提升医保治理的现代化水平，实现保障更充分更公平、服务更便捷更高效、管理更科学更精细、基金更安全更可持续，满足人民群众对美好医疗保障服务的需求。而且，在国家和省级医保信息平台尚未建成的情况下，统一的编码标准可以先行推动跨区域、跨层级、跨部门的数据交互和信息联通。

在我国医疗卫生、医疗保障事业发展的若干年内，已经形成了一些较为成熟的国家版和地方版的医疗、医保业务编码标准。以疾病诊断编码为例，目前国内疾病诊断编码均遵照世界卫生组织ICD-10 的编码规则，但不同地区在临床使用时又进行了本地化修订，主要有5 个版本，包括国家卫生健康委统计信息中心发布的“国标版”、国家卫生健康委医政医管局发布的“临床版”以及北京、上海、广东发布的3个“地方版”。

此次发布的4项信息业务编码标准是如何融合已有的这些版本、如何做到全国统一适用呢？北京大学公共卫生学院副教授简伟研介绍，此次医保业务编码标准的制定遵循“最大公约数”和“最小改造性”原则，充分参照了国际、国家和行业已有标准，广泛征询了各方意见，统一后的编码标准能与现行各版本进行“映射”，适应医保信息化分类管理和统计的需要，满足医保业务，尤其是病种管理、DRG付费等领域的需求。浙江大学公共管理学院教授何文炯告诉记者：“不是重做了一套编码，而是在保留各地现行代码的基础上，通过映射技术建立了和医保项目相统一的对应关系。这样也能确保代码调整过程中的平稳过渡，让群众就医结算不受影响。”

促生医保医药行业新生态

医保信息化和标准化建设工作，覆盖面广，涉及业务条线多，囊括政府、医保经办机构、医疗卫生机构、药品耗材企业、保险企业、互联网企业、患者等多个利益主体。此项工作的持续推进和开展，势必会搅动已有的医保、医药市场，促生行业新生态的出现。

福建省医疗保障局副局长梁步腾认为，医保业务编码标准的统一，将为医保管理部门提高管理水平打下坚实基础。他提出，统一药品、耗材编码，将实现全国药品、耗材招标采购的价格透明化，让老百姓用上放心药、便宜药。统一疾病诊断和手术操作编码，将为医保支付方式改革提供标准，促进医保基金可持续发展。统一医疗服务项目编码，将推进全国医疗服务项目的统一管理，为异地就医、基金监管奠定良好基础。统一医保的基础编码，将大幅提升全国医保大数据的连接和应用，为决策提供科学依据。

目前，国内医疗机构的内部信息管理普遍存在多系统、多公司、未标化、孤岛等现象，使得医院信息维护费用高昂，且需投入大量人力，也存在潜在的手工维护误差风险。北京医院医保管理处处长张群认为，信息化和标准化管理，不仅利于医保的动态监管，对于医院和患者来说也是受益的，如可以将更优质的药品和医疗技术动态调整应用于临床、并配合调整医保报销政策等。

对于药品和耗材生产企业来说，医保信息化和标准化工作则是一场“减负”运动。江苏恒瑞医药股份有限公司副总经理戴洪斌回忆，以前各省药品招标采购中，由于编码不尽相同，企业在投标过程中要花费很多精力进行对码。全国统一医保信息系统的建立，将真正实现药品编码全国、全码、全库、全流程、全包容的目标，药品采购、使用支付等业务监控和数据分析将在统一平台上完成，相关工作将更科学、更精准、效率更高。此外，此次医保药品编码工作开放信息维护渠道，能够让企业及时进行动态更新，既方便了医疗机构和患者，也让企业从中获得了实惠。上海微创集团冠脉业务营销副总裁黄河也提出，此次公布的医保医用耗材编码规则和方法，统一医用耗材分类、名称规范和编码的目的基本达到，既是规范医用耗材行业发展的良好开端，也为企业创造了公平、透明的竞争环境，降低了企业的投标工作难度和风险，减轻了管理方和供应方大量的人员工作量。

商业保险一直都是国家医疗保障制度的重要补充。此次医保信息化和标准化建设工作，也为商业保险公司创造了良好的发展环境和难得的历史机遇。平安集团党委委员、平安养老保险股份有限公司副董事长高菁希望，今后依托医保信息系统和平台，商业保险机构可以建立多维度风险评估模型，利用大数据、云计算、区块链、人工智能、生物识别等现代技术，为参保人提供优质的疾病筛查、精准医疗、慢病诊疗等健康服务，实现商业保险对参保人的服务从事后理赔为主到事前、事中、事后全流程健康管理的转变。

信息化工作必然离不开互联网企业的参与和推进。作为国家医保信息平台建设工程项目的参与企业之一，阿里云智能事业群副总裁唐日新展望，正在构建中的国家和省两级医保信息平台将成为国家最基本、最重要的公共服务网络，13多亿人口的就医、吃药和基本医保支付数据，对于所有互联网、信息企业来说，是一个巨大的生态，也是实践和展现“数据智能+安全智能+公共服务”综合科技能力的重大机遇。