紧密型医共体建设是一次自我优化

文丨杨威

新一轮医改启动以来，河南省息县卫生健康系统以支付方式改革为切入点，以协助医疗、签约服务、医联医共体和信息化建设为抓手，经历了一个漫长又艰辛的过程，也取得了一些可喜成绩。回顾息县的10年医改路，可以概括为两个字：“倒逼”。

多措并举探路分级诊疗

针对基层医疗服务水平低、服务行为不规范等问题，息县从2011年开始，从解决“过度检查、过度用药”入手，探索出了“以医疗质量管理为重点，以合同管理为手段，以综合监管为保障，对医药费用实施分组分类打包支付”的综合支付制度改革，实施临床路径下对病种按病情分组分类支付，明确了政府、经办机构、医疗机构、患者之间的职责和义务。纳入改革的病种从最初的乡级14个，县级19个达到当前的420个。当前，制度覆盖的出院病人占县级出院病人的78.22%，乡级出院病人的98.5%，不仅提高了服务质量，减轻了患者负担，医疗费用增长也得到合理控制。

息县是外出务工人口大县，留守人口结构趋于老龄化，慢性病高发，三级网络不能互联，加上县级医疗服务能力提供不足，资源配置不合理，无序就医现象严重。自2012年6月开始，息县在综合支付制度改革的基础上，探索实施“政府购买、分级诊疗、分段服务、合同管理、绩效支付”的县乡村三级协作医疗服务模式，对患者实行全程连续性服务和管理、促进患者合理、有序流动。

长期以来，息县各医疗卫生机构使用信息系统众多，虽为各自的业务管理起到很大的推动作用，但绝大多数系统间彼此独立，标准不一，无法互联互通。为此，息县在现有硬件设备的基础上，结合县区域医疗信息化建设的要求，整合各级医疗机构的基本公卫、健康档案、电子病历、医保及业务管理等信息系统实现“一网联通”。同时，在预约挂号、签约服务、双向转诊、医保报销、健康信息自助查询和远程心电、远程影像、远程会诊、远程培训等方面实现“一网通办”，建立起一个“医疗资源共享、信息有序互通”的大数据信息化医疗服务体系。

为了推动基层医疗卫生服务模式转变，促进分级诊疗落地生根，2016年，息县积极探索开展居民健康签约服务。以家庭医生签约服务包为主要形式，重点为高血压、糖尿病、结核病、严重精神病等慢性病患者设计出基础包（公共卫生服务包）、初级包、中级包、高级包4 个签约类别、28 种个性化服务包，向患者提供个性化的服务，同时建立签约医生服务团队管就医，乡村干部服务团队管报销“双签约”模式。

医共体重构服务体系

息县经过几个阶段的探索，基层医疗服务能力有所提升，但基层医疗供给侧结构性矛盾仍然比较突出，医疗资源整体不足，布局不合理，加上县级医疗机构近年来发展壮大，对基层医疗卫生机构医技人员出现“虹吸”现象，导致基层医疗卫生机构“空心化”，村级医护人员青黄不接，健康管理网底不牢、破损，居民健康服务体系断裂危险加重。因此，建立紧密型医共体是息县医疗卫生服务体系的一次自我整合、自我优化、自我提升，是实现资源上下贯通的有效途径。

为此，息县根据医疗资源配置情况，组建了两个县域医共体，通过体制的破旧立新和机制的重塑再造，将过去县域医疗卫生资源相互独立、各自为战、碎片化竞争的“一盘沙”局面，转变目前分工协作、三医联动“一盘棋”的格局，打造荣辱与共、风雨同舟的“一条船”，构建共建共享、和睦相处的“一家人”。

医健集团建设涉及管理体制重构、运行机制重建、服务体系重组、就医秩序重塑、利益格局重破，需要党政主要领导顶层设计，亲自推进，才能突破阻力、形成合力、激发动力。

医健集团工作重心要“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，从注重“治已病”向注重“治未病”转变。县卫生健康委减少对医疗机构的微观管理和直接管理，强化制定政策法规，行业规划、标准规范和宏观管理等职责。医健集团对集团内部的医疗卫生机构及村卫生室享有管理权、经营权、分配权，建立一体化管理机制，同质化的规范服务，确保医疗服务顺畅高效。

全面推进按人头总额预付与按病种付费等相结合的综合支付方式改革,加强临床路径管理,保证服务质量。充分发挥医保的调控引导和监督制约作用，通过多元支付方式改革和差异化报销等，使医保基金从原来的“业务收入”变为“成本支出”，引导医务人员对辖区居民健康树立“预防为主”的理念，对患者因病施治、合理诊治、降本控费，减轻负担。

县医院大而不强 乡镇活而力弱

走过10年医改路，不可否认仍有许多问题需要解决。

医疗资源配置不充分、不平衡的现象依然存在。专业技术人才总量不足，分布不均，结构不合理。县级医院大而不强，显示外转就医降低幅度不明显；乡镇卫生院活而力弱，只能救治小病；村卫生室稳而不固，后继乏人，大量的优质医疗资源依然集中在县级医院和城市三甲医院。

运行机制需要不断完善。在医健集团建设方面，医管委、卫生健康委和医健集团三者的责权根据需要进一步优化完善，医健集团、牵头医院和基层卫生院、医健集团内部各科室之间的责权清单也需要细化。同时，需要各级行政管理部门调整目前管理运行模式，加大监管力度，推动改革的运行机制不断完善。

人事薪酬制度改革推动维艰。受编制限制，无法取得编制内身份的医务人员收入较低；人事制度不活，导致医护人员身份多样，不利于引进人才、留住人才，也给医院管理带来困难；加之临时聘用人员的职称晋升与资格聘任均不能与在编人员同步进行，导致临时聘用人员的各项福利待遇、晋升、调资等都受到影响，人才流失逐年增多。

绩效考核机制需要调整。医健集团建设目的是让上级医疗资源下沉，提高居民的健康水平。而医疗机构目前的绩效考评是多劳多得、优劳优酬，在目前财政不能全额保障的情况下，医疗机构很难取消逐利行为。重预防、保健康、少得病与疾病诊疗次数发生碰撞，利益的格局需要重破，绩效考评指标、导向需要调整，包括医健集团和各级行政管理部门，考核指标不调整，也导致工作不能有效推进。